¿Cuántas vidas salvan realmente las mamografías?

"Lo detectamos a tiempo". Para una mujer a la que le acaban de diagnosticar cáncer de mama, esas son las palabras que espera oír.

La detección precoz del cáncer se basa en una premisa sencilla: detectarlo a tiempo, tratarlo a tiempo y salvar una vida.

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A veces, ocurre precisamente eso. Una mamografía detecta un tumor antes de que la mujer pueda palpar un bulto, antes de que el cáncer se propague. Detectarlo a tiempo puede salvarle la vida.

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Sin embargo, no siempre es así. Algunos tumores crecen tan lentamente que nunca habrían causado síntomas durante la vida de una mujer. Habría vivido con el cáncer, sin saberlo, y habría muerto por otra causa.

En cambio, se somete a cirugía, quizás radioterapia, con todos los riesgos y efectos secundarios que conllevan. El cáncer podría haberla dejado en paz. Los tratamientos, quizá no.

El cáncer está ahí, y los tratamientos podrían ser apropiados. El problema es que los médicos no pueden saber con certeza qué cánceres se volverán peligrosos. En la evaluación de un programa de detección precoz, ambos se consideran cánceres detectados a tiempo.

Tratarlos todos podría ser una compensación que valga la pena. Si la detección precoz salva la vida de una mujer, tal vez un tratamiento innecesario para otras sea un precio que valga la pena pagar. Sin embargo, es difícil sopesar ese beneficio frente al riesgo de tratar a muchas mujeres que quizás nunca se habrían enfermado.

Dos nuevos estudios publicados en el Journal of Medical Screening examinan estas cuestiones desde diferentes perspectivas. Uno pregunta con qué frecuencia las mamografías detectan cánceres que nunca habrían enfermado a una mujer. El otro pregunta si detectar el cáncer precozmente realmente significa que la detección precoz está salvando vidas.

Las preguntas van más allá de las mamografías. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) está evaluando un nuevo análisis de sangre diseñado para detectar signos tempranos de más de 50 tipos de cáncer, incluidos aquellos que no se detectan de forma rutinaria.

Sin embargo, el sobrediagnóstico es difícil de medir. Una vez que se detecta un cáncer, generalmente se trata. Es imposible retroceder en el tiempo y averiguar qué habría sucedido si no se hubiera tratado.

Noruega ofreció a los investigadores una oportunidad excepcional para estimar con qué frecuencia ocurre esto.

En 1995, Noruega comenzó a enviar invitaciones a mujeres de entre 50 y 69 años para que se hicieran una mamografía cada dos años. El programa comenzó como un proyecto piloto en cuatro condados y luego se extendió gradualmente al resto de los condados durante la década siguiente.

La implementación escalonada permitió a los investigadores comparar los diagnósticos de cáncer de mama en áreas que contaban con programas de detección precoz organizados con aquellas que no.

Utilizando el registro nacional de cáncer de Noruega, los investigadores analizaron más de 63,000 diagnósticos de cáncer de mama a lo largo de tres décadas. A medida que se generalizó el cribado, los diagnósticos de cáncer de mama aumentaron. Esto era previsible, ya que las mamografías detectaban tumores que las mujeres aún desconocían.

¿Las mamografías simplemente detectaban cánceres años antes de que causaran síntomas, o también detectaban cánceres que nunca habrían enfermado a las mujeres?

Consideremos a una mujer a la que se le detectó cáncer mediante mamografía a los 60 años. Sin la detección precoz, ese cáncer podría no manifestarse como un bulto hasta los 72. Dado que ya se había detectado mediante mamografía a los 60, no recibiría un nuevo diagnóstico de cáncer a los 72.

Por lo tanto, en miles de mujeres, la detección precoz debería producir más diagnósticos a edades más tempranas, seguidos de menos diagnósticos en la edad adulta. Por cada cáncer adicional detectado durante la detección precoz, debería haber aproximadamente un diagnóstico menos cuando se suspendió la detección precoz.

Sin embargo, eso no fue lo que sucedió. Los diagnósticos disminuyeron después de que las mujeres dejaron de recibir invitaciones para la detección precoz a los 70 años, pero no lo suficiente. Incluso después de que los investigadores les dieran seguimiento hasta los 84 años, la disminución no había compensado los cánceres adicionales detectados durante la detección precoz.

Los investigadores concluyeron que algunos cánceres no se detectaban simplemente antes. Sin las mamografías, probablemente nunca habrían causado síntomas durante la vida de las mujeres.

Los investigadores estimaron que 18 de cada 100 cánceres de mama detectados mediante cribado fueron sobrediagnosticados. Las estimaciones incluyeron el carcinoma ductal in situ (CDIS), a menudo denominado precáncer o cáncer en estadio 0, en el que las células anormales suelen permanecer dentro de los conductos mamarios, pero a veces pueden convertirse en un cáncer invasivo.

Combinando sus hallazgos con estimaciones previas sobre cuántas muertes por cáncer de mama previene el cribado, los investigadores calcularon que aproximadamente tres mujeres fueron sobrediagnosticadas por cada muerte por cáncer de mama que se evita.

Harald Weedon-Fekjær, bioestadístico del Hospital Universitario de Oslo, coautor del estudio y miembro del consejo asesor de BreastScreen Norway, sigue apoyando el cribado porque salva vidas. Sin embargo, reconoce que las mujeres pueden sopesar las ventajas y desventajas de manera diferente.

En un estudio independiente publicado en el Journal of Medical Screening, los investigadores intentaron responder a esta pregunta. Analizaron 58 ensayos aleatorizados que abarcaban 10 tipos de cáncer.

Los ensayos compararon a las personas a las que se les ofreció la detección precoz con aquellas que recibieron la atención habitual. Los investigadores querían saber si los ensayos que detectaron más cánceres en etapas tempranas también mostraron mayores reducciones en la mortalidad por cáncer.

Si detectar más cánceres fuera una medida fiable de vidas salvadas, los ensayos que detectaron más cánceres en etapas tempranas también deberían mostrar menos muertes.

Sin embargo, eso no fue lo que encontraron los investigadores. En todos los ensayos, detectar más cánceres en etapas tempranas no se asoció de forma fiable con una menor mortalidad por cáncer.

Los autores señalan varias explicaciones posibles. Algunos cánceres detectados precozmente nunca habrían causado daño, como demostró el estudio noruego. Otros pueden ser tan agresivos que detectarlos antes no cambia el resultado. Y algunos siguen siendo difíciles de tratar incluso cuando se detectan en una etapa temprana.

Como explicaron los investigadores en su artículo, la detección temprana del cáncer "podría disminuir la mortalidad, no tener ningún efecto en los resultados o causar daño".

Esto no significa que las pruebas de detección no salven vidas. De hecho, lo hacen para ciertos tipos de cáncer. Sin embargo, detectar el cáncer precozmente solo es útil si cambia lo que le habría sucedido a la persona de otra manera.

"La detección precoz es esencial para que las pruebas de detección del cáncer funcionen para reducir las muertes por cáncer", dijo Adam Brentnall, estadístico de la Universidad Queen Mary de Londres y coautor del estudio, en un correo electrónico a The Epoch Times.

Sin embargo, las pruebas de detección están diseñadas para detectar el cáncer en sus etapas iniciales. "Así que eso por sí solo no nos dice si funciona", explicó.

Brentnall dijo que un mejor indicador de la eficacia de las pruebas de detección es si se diagnostican menos casos de cáncer avanzado, es decir, aquellos que han crecido o se han diseminado y son más difíciles de tratar.

Investigaciones previas de Brentnall y su equipo revelaron que los ensayos que mostraban una menor incidencia de cánceres avanzados también tendían a mostrar una menor mortalidad por cáncer.

Una disminución en los casos de cánceres avanzados es un indicador más prometedor del beneficio de la detección precoz que simplemente contar cuántos cánceres se detectan en etapas tempranas.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda una mamografía cada dos años entre los 40 y los 74 años. El Colegio Americano de Radiología recomienda exámenes anuales a partir de los 40 años y mientras la mujer esté sana.

Ambos recomiendan comenzar a los 40, aunque realizar exámenes a mujeres más jóvenes presenta sus propios desafíos. Las mujeres menores de 50 años tienden a tener senos más densos, lo que hace que las mamografías sean más difíciles de interpretar y que las falsas alarmas sean más comunes, dijo Weedon-Fekjær.

Los grupos difieren en cuánto vale la pena realizar exámenes adicionales. Más mamografías ofrecen más posibilidades de detectar cánceres peligrosos en una etapa temprana, pero también más posibilidades de detectar cánceres que nunca habrían causado daño.

Weedon-Fekjær dijo que el sobrediagnóstico generalmente aumenta con los chequeos más frecuentes, particularmente a medida que las mujeres envejecen.

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La Dra. Karla Kerlikowske, investigadora de detección de cáncer de mama en la Universidad de California, San Francisco, señaló los modelos informáticos estadounidenses que cuantifican la compensación.

Consideremos a 1000 mujeres que se realizan mamografías 3D entre los 50 y los 74 años. Si se realizan cada dos años, los modelos estiman que aproximadamente siete de ellas evitarán una muerte por cáncer de mama en comparación con quienes no se someten a pruebas de detección. Si se realizan anualmente, se evitarían aproximadamente nueve muertes.

Esto representa aproximadamente dos vidas adicionales salvadas gracias a las pruebas anuales en comparación con las quincenales.

Sin embargo, estas dos vidas adicionales tienen un costo. Los modelos muestran que el programa anual implicaría aproximadamente 400 citas de seguimiento adicionales tras mamografías que resultaron no mostrar cáncer.

Cincuenta mujeres adicionales se someterían a biopsias solo para descubrir que no tenían cáncer. Y seis mujeres más serían diagnosticadas con cánceres que nunca las habrían enfermado, pasando de 12 a 18 mujeres.

Kerlikowske advirtió que estas cifras son proyecciones. Ningún ensayo aleatorizado ha demostrado que las mamografías anuales prevengan más muertes que las pruebas cada dos años.

Sin embargo, para una mujer sobrediagnosticada, las consecuencias pueden ser dolorosamente reales. Podría significar que le extirpen parte o la totalidad del seno, citas de radioterapia, estrés financiero por faltar al trabajo, y la lista continúa.

"Si hay algún beneficio adicional de la detección anual, es pequeño", dijo Kerlikowske a The Epoch Times en un correo electrónico, especialmente si se compara con las pruebas adicionales, las falsas alarmas, las biopsias y el sobrediagnóstico.

La Dra. Stamatia Destounis, presidenta de la Comisión de Imágenes Mamarias del Colegio Americano de Radiología, ve el equilibrio de manera diferente.

Ella favorece la detección anual porque ofrece más posibilidades de encontrar cánceres peligrosos antes de que se propaguen. Detectar el cáncer a tiempo puede permitir que las mujeres se sometan a un tratamiento menos intensivo.

Citó estudios de modelización estadounidenses que proyectan menos muertes por cáncer de mama cuando las mujeres se hacen una mamografía una vez al año.

"Quisiera que la paciente comprendiera tanto los beneficios de las pruebas de detección anuales como los riesgos de las bienales", dijo a The Epoch Times en un correo electrónico.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. señala que no hay suficiente evidencia para determinar si las pruebas de detección después de los 74 años causan más daño que beneficio. El Colegio Americano de Radiología recomienda continuar con las pruebas de detección mientras la mujer esté sana.

Sin embargo, a medida que las mujeres envejecen, aumenta la probabilidad de detectar un cáncer que nunca le habría causado problemas durante su vida. Aun así, "para una mujer sana, la edad por sí sola no es motivo para dejar de realizarse las pruebas de detección", dijo Destounis.

Weedon-Fekjær lo expresó sin rodeos. Una mujer de 80 años con Alzheimer avanzado nunca debería someterse a pruebas de detección, dijo; el tratamiento probablemente le quitaría sus mejores años restantes sin añadirles más.

Esto plantea a las mujeres otra decisión, más allá de si las pruebas de detección son efectivas. Se trata de cuántas pruebas adicionales están dispuestas a realizarse para obtener un mayor beneficio.

Nadie —ni patólogos, ni radiólogos, ni ningún otro médico— puede predecir con certeza qué cánceres se volverán peligrosos. Sin embargo, los investigadores comenzaron a estudiar si algunas afecciones de bajo riesgo pueden controlarse en lugar de tratarse de inmediato.

Un ejemplo es el carcinoma ductal in situ (CDIS), a menudo denominado cáncer de mama en estadio 0. Dado que los médicos no pueden predecir con certeza qué casos progresarán, las mujeres diagnosticadas con CDIS generalmente se someten a cirugía, a veces seguida de radioterapia o medicamentos.

¿Y si algunas mujeres pudieran evitar la cirugía de forma segura?

Un ensayo clínico llamado COMET puso a prueba esa posibilidad. Los investigadores asignaron a mujeres cuidadosamente seleccionadas con carcinoma ductal in situ (CDIS) de bajo riesgo a un tratamiento estándar o a un seguimiento activo.

En lugar de someterse a una cirugía inmediata, las mujeres del grupo de seguimiento recibieron exámenes mamarios y mamografías regulares, con más pruebas algo cambiaba.

Después de dos años, al 4.2 % de las mujeres asignadas al seguimiento se les diagnosticó cáncer invasivo en la mama afectada, en comparación con el 5.9 % de las que recibieron el tratamiento estándar. Según los propios datos del ensayo, el seguimiento no resultó peor que la atención habitual durante ese período.

Destounis calificó los resultados de alentadores, pero advirtió sobre la conveniencia de no generalizarlos. "Esto no demuestra que todas las pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) puedan prescindir del tratamiento indefinidamente", señaló.

Sin embargo, para las mujeres cuyos diagnósticos cumplen con los criterios del ensayo, señaló que la monitorización activa es una opción que vale la pena discutir con su equipo médico.

E incluso cuando la monitorización es médicamente razonable, elegirla puede no ser fácil.

"Probablemente sería muy difícil dejar un cáncer sin tratar si se sabe que existe", comentó Weedon-Fekjær, coautora del estudio noruego sobre sobrediagnóstico.

Una de estas pruebas es Galleri, fabricada por Grail, que busca más de 50 tipos de cáncer en una sola muestra de sangre. En lugar de examinar un órgano o sistema a la vez, puede buscar signos de cáncer en todo el cuerpo.

La promesa es atractiva. Sin embargo, un amplio ensayo británico muestra lo difícil que puede ser convertir una mayor detección en mejores resultados.

Más de 142,000 personas participaron en el ensayo, que comparó la detección habitual del cáncer con la detección habitual más Galleri. El análisis de sangre detectó cánceres adicionales, incluidos algunos en etapas tempranas.

Sin embargo, no alcanzó su objetivo principal. Entre los 12 tipos de cáncer en los que se centraron los investigadores, Galleri no redujo significativamente el número combinado de diagnósticos en las etapas III y IV, cuando los cánceres han crecido, penetrado más profundamente en los tejidos o se han diseminado por todo el cuerpo.

La prueba sí detectó menos personas con cáncer en etapa IV por sí sola. Los investigadores continúan haciendo un seguimiento de los participantes para determinar si esta diferencia se mantiene y, en última instancia, si la prueba previene muertes por cáncer.

Brentnall, cuya unidad de investigación colaboró ​​en el ensayo, dijo que los resultados demuestran por qué la detección del cáncer es solo una parte de la evaluación de una prueba de detección.

Brentnall señaló que detectar el cáncer no basta para determinar si una prueba de detección es eficaz. "Pero tampoco basta con centrarse únicamente en la mortalidad por cáncer", añadió. Lo que sucede después de un resultado positivo también es importante.

En septiembre, un comité asesor de la FDA votó 7-2, con una abstención, a favor de que los beneficios de Galleri superaban sus riesgos. Sin embargo, los miembros estuvieron más divididos sobre si la evidencia demostraba su eficacia, votando 6-4 a favor. La FDA aún no ha tomado una decisión final sobre su aprobación.

Para las mujeres que estén decidiendo si someterse a la prueba de detección, Brentnall sugirió que consulten a sus médicos: "Para alguien como yo, en términos concretos, ¿cuáles son los posibles beneficios y perjuicios de hacerse esta prueba de detección y cómo se sabe?".

Muchas mujeres que leen esto ya han recibido tratamiento para un cáncer detectado mediante una mamografía. Al preguntársele qué conclusiones deberían extraer de los hallazgos noruegos, Harald Weedon-Fekjær no pretendió tener una respuesta para todas las mujeres.

"Una mamografía de detección podría haberle salvado la vida, pero nunca lo sabremos".