La valla publicitaria indica 99 dólares. Unos minutos en un tomógrafo computarizado y se obtiene un número que promete revelarle algo que un análisis de colesterol no puede: si se ha acumulado calcio en las arterias de su corazón. Su vecino confía plenamente en ello. Su resultado fue cero y, desde entonces, ha dormido mejor. El resultado elevado de un amigo finalmente lo llevó a cambiar sus hábitos alimenticios.
La tomografía de calcio coronario se ha convertido en la prueba médica que la gente recomienda como si fuera un restaurante.
Un nuevo estudio publicado en JAMA dio seguimiento a miles de adultos durante una década y encontró un resultado más matizado. Para la mayoría de las personas, la tomografía aportó poco más de lo que un médico ya podía estimar a partir de un chequeo de rutina y análisis de sangre. Es fácil realizarse la prueba. La pregunta más difícil —a la que los médicos siguen volviendo— es si ese número cambiaría su forma de actuar.
De no ser así, el Dr. Gregory Katz, cardiólogo de NYU Langone Health, lo denomina "teatro informativo" Para un grupo más reducido que aún está decidiendo si comenzar a tomar estatinas, la prueba puede influir en la decisión.
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Lo que la prueba puede detectar —y lo que no
Una prueba de calcio en las arterias coronarias es una tomografía computarizada (TC) del corazón. Detecta la presencia de calcio en las arterias que irrigan el corazón. La placa se forma cuando el colesterol se acumula en la pared arterial y las células inmunitarias del cuerpo la tratan como una lesión. Con el tiempo, parte de esa placa se endurece con calcio, como el mineral que se deposita en una herida antigua. La placa puede estrechar una arteria. Algunas placas pueden romperse y provocar un coágulo que cause un ataque cardíaco.El calcio presente en la placa endurecida es lo que detecta el examen. No proviene del consumo de leche ni de la ingesta de suplementos de calcio. Se forma dentro de la placa enferma. El examen muestra dónde se ha acumulado el calcio. Un programa informático mide los depósitos y calcula un índice de calcio en función de su tamaño y densidad.
El índice es un número, no un porcentaje. Cero significa que no se encontró nada. Los índices pueden alcanzar valores de cientos o incluso miles. A partir de 300, las guías clasifican la carga como grave.
Cuanto mayor sea la puntuación, mayor es el riesgo de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular en el futuro. Los médicos pueden ver el calcio, pero la exploración no puede indicar en qué medida está obstruida una arteria. Una puntuación alta significa que hay mucha placa endurecida, no necesariamente un estrechamiento que requiera un stent. La exploración tampoco detecta la placa blanda, es decir, aquella con muy poco calcio como para ser visible. Por eso, una puntuación de cero no es prueba de que las arterias estén limpias.
¿Por qué realizarse una exploración de calcio?
La mayoría de las personas que programan una tomografía de calcio se sienten bien. La prueba tiene como objetivo estimar el riesgo futuro y, en ocasiones, ayudar a decidir si se debe comenzar un tratamiento con estatinas. Los médicos ya cuentan con otra forma de estimar el riesgo futuro. PREVENT, la calculadora de riesgo de la Asociación Americana del Corazón, utiliza información básica de salud, como la presión arterial y el colesterol, para estimar la probabilidad de sufrir un infarto o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años. PREVENT ofrece su resultado en forma de porcentaje.Un riesgo PREVENT del 4 por ciento significa aproximadamente una probabilidad de 4 de cada 100 de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años. El nuevo estudio publicado en JAMA analizó en qué medida una tomografía de calcio aporta información adicional a esa estimación. Los investigadores estudiaron a 6,098 adultos de entre 45 y 79 años sin enfermedades cardiovasculares conocidas. Calcularon el riesgo PREVENT de cada persona y luego agregaron la puntuación de calcio para determinar si la predicción mejoraba.
Tomar estatinas o no tomarlas
Para la mayoría de las personas del estudio, la tomografía modificó la estimación solo ligeramente. Sin embargo, para aquellas personas que se encontraban cerca del umbral entre comenzar a tomar estatinas y esperar, la tomografía podría aclarar la decisión. La diferencia más marcada se observó en las personas cuyo riesgo PREVENT era límite —del 3 por ciento a poco menos del 5 por ciento—, una zona gris en la que las cifras habituales no resuelven la cuestión de las estatinas. Las personas de este grupo parecían bastante similares según los factores de riesgo habituales, pero sus exploraciones de calcio revelaron una realidad diferente.Entre quienes tenían una puntuación de calcio de cero, aproximadamente una de cada 50 sufrió un infarto o un accidente cerebrovascular en el transcurso de 10 años. Entre quienes tenían una puntuación de calcio de 300 o más, la proporción fue de una de cada siete.
“Esa es una diferencia muy significativa para dos personas que parecían bastante similares antes de la exploración”, explicó el Dr. Khurram Nasir, jefe de prevención cardiovascular y bienestar en Houston Methodist, quien no participó en el estudio, a The Epoch Times en un correo electrónico.
¿Quiénes se encuentran en esa zona gris? A menudo, personas de mediana edad con uno o dos factores de riesgo —presión arterial alta o colesterol elevado—, explicó a The Epoch Times el Dr. Nilay Shah, cardiólogo de Northwestern y autor principal del estudio.
No hay una cifra única que resuelva la cuestión para ellas. Consideremos el caso de una mujer de 52 años que se siente bien, pero tiene el colesterol un poco elevado. El estudio PREVENT estima que su riesgo de sufrir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años es del 4 por ciento. Es razonable considerar el uso de una estatina, pero la respuesta no es obvia.
Nasir comienza con una pregunta: ¿se siente cómoda con la idea de comenzar a tomar una estatina basándose en lo que ella y su médico ya saben?
Si la respuesta es afirmativa, tal vez no necesite la exploración. Si no desea tomar un medicamento durante años a menos que sepa cuánta placa tiene, la exploración de calcio puede ser el factor decisivo. Las estatinas conllevan riesgos, entre ellos síntomas musculares en algunos pacientes y un pequeño aumento en el riesgo de diabetes. Cuanto menor sea el riesgo inicial de una persona, menos tiene que prevenir una estatina.
Si su puntaje es cero, resulta más fácil justificar la espera. En este grupo límite, un cero "puede ser mucho más útil para respaldar la decisión de posponer el tratamiento cuando existe una incertidumbre genuina", señaló Shapiro. El valor de un cero depende del riesgo que ella tuviera antes de la exploración.
"El poder del cero es real, pero depende de cuál haya sido su punto de partida", afirmó. Él establece el límite en un riesgo PREVENT de aproximadamente el 5 por ciento. Por encima de ese nivel, las guías generalmente recomiendan una estatina, y él no utilizaría un cero para negársela.
No todos los médicos utilizan un cero de esa manera. El Dr. Andy Lazris, médico de atención primaria en Maryland, utiliza el examen principalmente para evitar que los pacientes tomen estatinas. Lo ha hecho con docenas de pacientes, incluidos al menos cinco con colesterol LDL superior a 200 y una puntuación de cero. Eso va más allá de lo que indican las guías.
Nasir no evitaría recetar estatinas a alguien con un nivel de LDL superior a 190 o 200 solo porque la tomografía arrojara un cero. La preocupación no se limita a los próximos años, señaló, sino a décadas de colesterol muy elevado.
Cuando una puntuación alta desencadena una cascada
Una puntuación alta puede resultar alarmante. El error radica en tratarla como prueba de que la arteria está obstruida y de que hay que desobstruirla. El Dr. Katz ha sido testigo de esta cascada. Una puntuación alta de calcio conduce a una prueba de esfuerzo. Si la prueba de esfuerzo presenta resultados anormales, el paciente es derivado al laboratorio de cateterismo cardíaco y, en poco tiempo, se habla de un stent o un bypass —"un montón de procedimientos innecesarios", señaló—.En una persona sin síntomas, incluso una puntuación muy alta "no debería desencadenar una cascada de medidas para buscar una obstrucción que deba corregirse", afirmó. "Esa es la forma absolutamente incorrecta de utilizar la prueba".
La tomografía cuenta la placa endurecida. No mide cuánto se ha estrechado la arteria. El Dr. Lazris observó cómo se manifestaba esa diferencia entre la placa y la obstrucción en un paciente. El hombre hacía ejercicio todos los días y parecía extremadamente saludable, dijo.
Solicitó la tomografía con la esperanza de que una puntuación baja respaldara la suspensión de la estatina del paciente. El resultado fue de 1500. Esa cifra elevada envió al paciente al laboratorio de cateterismo —un procedimiento invasivo— donde no se encontró ninguna obstrucción. La cascada de eventos no siempre se detiene en el corazón. La tomografía computada puede detectar una mancha en el pulmón, lo que lleva a más exámenes de imagen, más preocupación y mayores costos.
Para Nasir, la mayor preocupación es lo que puede desencadenar el resultado de una tomografía de calcio. "El daño potencial más grave es lo que ocurre después de que se interpreta un resultado sin contexto", señaló.
Entonces, ¿a qué debería conducir una puntuación elevada de calcio?
Para Shapiro, la respuesta es la prevención, no la búsqueda de una obstrucción. "Una puntuación de 200 debería motivar una atención rigurosa al colesterol y a otros factores de riesgo, pero no implica automáticamente tomar aspirina, realizarse una prueba de esfuerzo o someterse a una angiografía", señaló.
Una cifra elevada puede lograr algo que un resultado de colesterol a menudo no puede: hacer que el riesgo se sienta real.
¿Previene la exploración los ataques cardíacos?
Ver la placa puede cambiar el comportamiento de las personas. Sin embargo, ese cambio no es prueba de que menos personas sufran ataques cardíacos. Para demostrarlo se requiere un estudio diferente: realizar la tomografía a algunas personas, aplicar el cálculo habitual a otras y contabilizar quiénes sufren posteriormente un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.Esa distinción constituye el argumento central de la Dra. Rita Redberg, cardióloga de la Universidad de California en San Francisco y exeditora en jefe de JAMA Internal Medicine. Durante más de 30 años, señaló, ningún ensayo aleatorio había demostrado que la atención médica guiada por la tomografía prevenga ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares.
“No puedo recomendar las tomografías de CAC ni ninguna prueba a menos que cuenten con evidencia de que pueden conducir a mejores resultados”, declaró a The Epoch Times por correo electrónico. También señaló posibles inconvenientes, como la ansiedad, las pruebas adicionales y la radiación. El estilo de vida reduce el riesgo, con o sin la tomografía, afirmó.
"No me lo haría ni aunque me pagaran", afirmó.
Días después de escribir esas palabras, se publicó el estudio más sólido hasta la fecha.
El ensayo CorCal Outcomes asignó a 5772 adultos con una edad promedio de 64 años a que la decisión sobre el uso de estatinas se basara ya sea en una tomografía de calcio o en una calculadora de riesgo más antigua —no en PREVENT—. Después de aproximadamente 4 años, el 2.7 % de cada grupo había fallecido, había sufrido un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, o se había sometido a un procedimiento para restablecer el flujo sanguíneo. No hubo diferencias en los eventos graves entre los dos grupos.
Sin embargo, ese resultado no resolvió la cuestión de si la tomografía previene los ataques cardíacos.
Se produjeron muchos menos eventos de lo que esperaban los investigadores, lo que dificultó que el ensayo detectara una diferencia real. Tampoco superó su propia prueba para demostrar que la estrategia guiada por la tomografía no era peor que la calculadora. Las dos estrategias modificaron el tratamiento de maneras diferentes.
La calculadora recomendó una estatina más de tres veces con mayor frecuencia. La tomografía recomendó una estatina con menos frecuencia; sin embargo, cuando lo hizo, las personas eran mucho más propensas a tomarla: el 62 por ciento lo hizo, en comparación con el 23 por ciento tras el uso de la calculadora.
El Dr. Joseph Muhlestein, investigador principal, calificó los hallazgos como "generadores de hipótesis" y señaló que podrían ayudar a planificar un ensayo de mayor envergadura.
¿Debería realizarse una?
No comience con la tomografía. Primero evalúe su riesgo con la herramienta PREVENT junto con su médico, aconsejó Shah. Luego pregunte si una tomografía aportaría algo.En caso de riesgo bajo, por lo general hay poco que ganar con una tomografía. A partir del 10 por ciento o más, las guías ya recomiendan el uso de estatinas, por lo que es menos probable que la tomografía modifique el plan. El caso más claro se da en el rango intermedio, cuando los resultados de PREVENT dejan a usted y a su médico aún con dudas.
La edad también es importante. El estudio de la JAMA no incluyó a nadie menor de 45 años. Un resultado de cero puede significar menos en adultos más jóvenes, señaló Katz, ya que es posible que su placa aún no contenga mucho calcio.
"No es estrictamente ni necesariamente un error realizarse una puntuación de calcio, pero debe comprender cómo interpretar los resultados de la prueba y si realmente sería útil antes de hacerse la prueba", afirmó Shah.
Cuando se le preguntó qué le diría a un cónyuge o amigo de bajo riesgo que quisiera hacerse una tomografía solo por curiosidad, Nasir respondió: "El hecho de poder pagar una prueba no es motivo para hacerse una".
Hágase una pregunta: ¿El resultado de la tomografía cambiaría lo que usted hace?
Si un cero le haría sentirse cómodo esperando para recibir tratamiento, mientras que una puntuación alta lo llevaría a tomar medidas, la tomografía podría ser útil. Si ninguno de los resultados cambiaría su plan, no se la haga.
Si decide programarla, preste atención al lugar donde se realice.
El Dr. Richard Semelka, un radiólogo que escribe sobre la seguridad en las pruebas de imagen, sugiere hacer dos preguntas antes de pagar: ¿Es el escáner reciente —de unos cinco años o más nuevo, de un fabricante importante?— Y ¿quién interpretará las imágenes?
“Todo estudio de tomografía computarizada conlleva riesgos”, afirmó. “La calidad del tomógrafo y la capacitación del radiólogo son importantes”. A un grupo en particular les recomendaría pensarlo dos veces. Las personas que ya padecen cáncer “deberían pensarlo dos veces”, señaló.
Los resultados del examen deben interpretarse en conjunto con el resto de su estado de salud. Un índice de calcio por sí solo, señaló Nasir, “no constituye un diagnóstico ni un plan de tratamiento”.
Sea cual sea el resultado, lo que hay que hacer es lo mismo. Mantenga una presión arterial saludable. Controle su colesterol. No fume. Aliméntese bien. Haga ejercicio.
“No es que todos tengan CAC”, dijo Nasir, “y, desde luego, tampoco es que nadie lo tenga”.
