Durante casi una década, el tratamiento más potente contra el colesterol alto consistía en una inyección que uno mismo se administraba en casa cada dos semanas. Bajaba el colesterol "malo" (LDL) a más de la mitad, mucho más que las estatinas solas.
Este mes, eso cambió. La FDA aprobó Lipfendra, la primera pastilla diaria que reduce el colesterol "malo" con la misma eficacia que las inyecciones. Para quienes mantienen niveles persistentemente altos a pesar de las estatinas, o quienes no las toleran, la noticia representa un avance largamente esperado.
Sin embargo, la aprobación se basó únicamente en la capacidad de la pastilla para reducir el colesterol LDL. Todavía se está investigando si Lipfendra realmente previene los ataques cardíacos, derrames cerebrales o muertes. Los resultados no se conocerán hasta finales de 2029.
Mientras tanto, un medicamento tan fácil de tomar corre el riesgo de llegar a un público mucho más amplio que el de los pacientes que más lo necesitan.
1. ¿Qué tan alto es mi riesgo real?
Un nivel de LDL de 130 es mucho más preocupante en alguien que ya ha sufrido un infarto que en una persona sana. Para el paciente que ha sufrido un infarto, reducir aún más el LDL podría marcar una diferencia significativa. Para la persona sana, el beneficio adicional puede ser mínimo o prácticamente nulo.En el estudio principal que respaldó la aprobación de Lipfendra, el nivel promedio inicial de LDL fue de 96, una cifra que no parece especialmente alarmante. Sin embargo, estos pacientes ya tomaban estatinas y aún se encontraban por encima del rango seguro para personas con alto riesgo cardíaco. El estudio evaluó hasta qué punto el fármaco podía reducir aún más el LDL en personas que ya estaban bajo tratamiento.
El Dr. Gregory Katz, cardiólogo de NYU Langone, explica que el beneficio de bajar el LDL es una curva, no una línea recta. La primera gran disminución suele ser la que ofrece mayor protección, dijo a The Epoch Times. Cada disminución adicional ayuda menos.
Por lo tanto, la primera pregunta no es simplemente "¿Tengo el colesterol alto?", sino "¿Me parezco a los pacientes de los estudios?". ¿Ha sufrido un infarto o un derrame cerebral? ¿Tiene colesterol alto por herencia? ¿Su nivel de LDL sigue alto a pesar de tomar estatinas?
Estas preguntas son importantes porque un mismo nivel de colesterol no conlleva el mismo riesgo para todos, dijo Nicholas Norwitz, médico formado en Harvard y experto en salud metabólica, a The Epoch Times.
"A modo de analogía, comer una rosquilla tendrá un impacto metabólico muy diferente en una persona con diabetes que en un adolescente sano". La rosquilla es la misma. La persona no.
Para los pacientes de bajo riesgo, el riesgo de sobretratamiento es real. Sin embargo, este riesgo puede eclipsar el problema opuesto: algunos expertos afirman que los pacientes de alto riesgo aún no reciben un tratamiento suficientemente intensivo.
La mayoría de los estadounidenses con cardiopatía establecida nunca alcanzan los niveles de colesterol recomendados, y aproximadamente uno de cada cuatro no toma ningún medicamento para reducir el colesterol.
Katherine Wilemon, fundadora y directora ejecutiva de la Family Heart Foundation y persona que vive con colesterol alto hereditario (hipercolesterolemia familiar), considera que el tratamiento insuficiente es el problema más grave. Las personas que nacen con esta afección se enfrentan a un riesgo casi 20 veces mayor de padecer cardiopatía, a menudo en la plenitud de la vida, explicó a The Epoch Times en un correo electrónico.
La mayoría necesita más de un medicamento para alcanzar niveles seguros. Disponer de opciones más tolerables, dijo, aumenta las probabilidades de que los pacientes sigan el tratamiento a largo plazo. La Family Heart Foundation recibe financiación de compañías farmacéuticas.
Los pacientes a los que Katz presiona con más ahínco para tratar no son los casos límite. Son aquellos que ya han sobrevivido a un infarto o un derrame cerebral, pero cuyo colesterol LDL sigue siendo superior a 100. Para ellos, un tratamiento más intensivo podría ser necesario desde hace tiempo.
2. ¿Lipfendra realmente previene un infarto o derrame?
Lipfendra puede reducir el colesterol LDL entre un 56 % y un 60 %. Si bien aún faltan algunos años para conocer sus efectos sobre los infartos, los accidentes cerebrovasculares y la mortalidad, la mayoría de los cardiólogos esperan que funcione, ya que actúa sobre la misma vía PCSK9 que las inyecciones ya aprobadas.Piénselo de esta manera: el hígado tiene receptores que actúan como aspiradoras, extrayendo el colesterol LDL malo de la sangre. La proteína PCSK9 destruye esos receptores. Si se bloquea la PCSK9, sobreviven más receptores para eliminar al colesterol.
La Dra. Ann Marie Navar, cardióloga del Centro Médico UT Southwestern, quien participó en la dirección de los ensayos de Lipfendra, espera que la pastilla funcione según lo previsto.
"No hay ninguna razón biológica para creer que importe si se utiliza un péptido macrocíclico o un anticuerpo monoclonal", dijo a The Epoch Times en un correo electrónico, refiriéndose a las diferentes estructuras de la pastilla y la inyección. "Me sorprendería mucho si el ensayo de resultados no mostrara beneficios".
Katz también considera convincente la base biológica, pero prefiere se cauteloso: "Hay una diferencia entre "probablemente funcione" y "realmente funcione", señaló. "Me resulta difícil afirmar que algo es definitivamente cierto cuando creo que probablemente lo sea".
Su cautela no se limita a Lipfendra. Katz adopta un enfoque similar con otros fármacos para el colesterol cuyos ensayos clínicos aún no han concluido.
"Ya hemos visto esto antes: cosas que parecen prometedoras no funcionan", comentó. "La biología es compleja".
Un resultado de laboratorio perfecto no garantiza que un medicamento salve vidas.
Los ensayos que respaldaron la aprobación de Lipfendra dieron seguimiento a los participantes durante aproximadamente un año. Las enfermedades cardiovasculares se controlan a lo largo de décadas.
Redberg adopta una postura más cautelosa. Ha cuestionado cuánto han prolongado la vida de los pacientes los medicamentos inyectables para el colesterol y si algunos eventos considerados ataques cardíacos en un ensayo importante fueron lo suficientemente graves como para afectar la salud de los pacientes.
Ella y el Dr. Vinay Prasad, hematólogo-oncólogo e investigador de políticas de salud, plantearon estas preocupaciones en una carta a The New England Journal of Medicine.
Redberg dijo que no recomendaría Lipfendra, ni siquiera a personas con colesterol alto hereditario, hasta que se complete su propio ensayo de resultados. Esta opinión se encuentra fuera de la corriente principal de la cardiología.
Katz cree que la evidencia de los inyectables es lo suficientemente sólida como para respaldar su uso en pacientes específicos. Un ensayo importante incluso sugirió un beneficio en la supervivencia, dijo.
"No necesariamente creo que sean medicamentos que todos deban tomar", dijo.
Por ahora, Katz preferiría esperar. Puede imaginar excepciones puntuales, como un paciente que ya haya sufrido un infarto, no tolere otras opciones o se niegue a recibir inyecciones. Pero se trata de un grupo reducido.
Cuando se le preguntó qué evidencia cambiaría su enfoque, Katz no mencionó una mejoría en los niveles de colesterol. Se centró en lo que realmente les importa a los pacientes: menos infartos, menos accidentes cerebrovasculares y una mayor esperanza de vida.
3. ¿Qué debería probar antes de un medicamento nuevo?
Lipfendra no se estudió como tratamiento de primera línea. Los pacientes que participaron en los ensayos ya tomaban estatinas, seguían con el colesterol alto y presentaban un riesgo cardíaco elevado. La nueva pastilla se añadió como complemento a la dieta y el ejercicio, y se aprobó como tratamiento complementario, no como sustituto.El estilo de vida siempre debe ser lo primero y la base de todo, señala Katz. El trabajo del médico es decidir quién necesita medicación adicional.
"Nunca se trata de un estilo de vida o medicamentos", dijo. "Se trata de un estilo de vida y medicamentos".
La Dra. Redberg destaca los beneficios que ofrecen los hábitos saludables más allá del colesterol. Un estilo de vida saludable ayuda a prevenir el cáncer y la diabetes, reduce la presión arterial, alivia los problemas articulares, mejora el estado de ánimo y la capacidad cognitiva, y se asocia con una mayor longevidad. "Nada de eso se aplica a otra pastilla", indicó.
Sin embargo, el estilo de vida tiene sus límites. El Dr. Bret Scher, cardiólogo preventivo y director médico del Grupo Baszucki, dijo a The Epoch Times que la dieta y el ejercicio suelen promocionarse en exceso como métodos para reducir el colesterol LDL. Su mayor valor, explicó, reside en mejorar la salud metabólica y reducir el riesgo cardiovascular general.
Los hábitos más saludables pueden mejorar la salud del paciente en su totalidad sin producir el cambio drástico en el perfil de colesterol que sí puede producir la medicación.
También requieren más que consejos. Un médico puede recetar medicamentos en segundos. Ayudar a alguien a cambiar de forma sostenible sus hábitos alimenticios, de ejercicio y de sueño requiere tiempo, apoyo y seguimiento, algo que la mayoría de las clínicas no están preparadas ni remuneradas para ofrecer.
Cuando se necesita medicamento, el orden sigue siendo importante. Según las directrices actuales, las estatinas cuentan con la mayor evidencia científica. El ezetimiba genérico, de bajo costo, suele ser el siguiente paso, seguido del ácido bempedoico para quienes no toleran las estatinas.
Ninguna reduce el colesterol LDL tan drásticamente como Lipfendra, pero cada una tiene algo que la nueva pastilla aún no tiene: ensayos clínicos completados que demuestran que reduce los eventos cardiovasculares reales.
4. ¿Qué me exigirá este medicamento a largo plazo?
El precio de lista es de 315 dólares al mes, aproximadamente 10.50 dólares al día. Esto es notablemente más barato que los medicamentos inyectables para PCSK9, que suelen costar entre 500 y 600 dólares o más. Sin embargo, el precio de lista rara vez coincide con lo que los pacientes pagan realmente."El precio de lista no es el mismo que el precio que nuestros pacientes, o incluso quienes nos pagan, terminarán pagando", dijo Navar. Espera que Merck ofrezca descuentos por compra directa y confía en que las negociaciones con las aseguradoras mantengan los copagos a un nivel razonable.
La cifra real depende de su plan de salud. Las aseguradoras llevan mucho tiempo exigiendo autorización previa para los medicamentos PCSK9, lo que implica documentar que se han probado otros tratamientos primero. Según Katz, estas barreras se han flexibilizado un poco, pero la cobertura aún varía mucho según el plan.
El compromiso va mucho más allá del dinero. Lipfendra se toma todas las mañanas en ayunas con agua, café solo o té, y se espera 30 minutos antes de comer o beber cualquier otra cosa. Es un pequeño paso diario, pero que probablemente repetirá durante años o décadas.
Puede parecer una pequeña molestia. Sin embargo, el tratamiento para el colesterol suele durar décadas. Al precio de lista actual, 10 años de Lipfendra costarían casi 38,000 dólares antes de descuentos o seguro, sin incluir las visitas de seguimiento, las pruebas de colesterol ni los posibles aumentos de precio futuros.
Los primeros datos de seguridad son tranquilizadores. En los ensayos principales, los efectos secundarios fueron, en general, similares a los del placebo. Algunos problemas, como mareos y diarrea, fueron más frecuentes con el fármaco, pero pocas personas interrumpieron el tratamiento por estos motivos.
Obtener Lipfendra
Merck planea ofrecer precios con descuento para pagos en efectivo a través de TrumpRx. El precio exacto aún no se ha anunciado, pero para las personas que enfrentan deducibles altos o rechazos de seguro, las opciones de pago en efectivo pueden ser más sencillas y económicas que luchar por la cobertura. Aún se requiere una receta válida.Lo que puede cambiar silenciosamente es todo lo que rodea a esa receta. Con la atención habitual, un médico que conoce su historial evalúa su riesgo general, decide qué debe hacerse primero, solicita análisis de seguimiento y monitorea los efectos secundarios. Una receta obtenida a través de una breve consulta de telemedicina puede venir con mucho menos apoyo.
Cuanto más fácil sea obtener esta pastilla, más recaerá la decisión en usted. Antes de surtirla, pregunte:
- ¿Mi riesgo es lo suficientemente alto como para que Lipfendra sea claramente el siguiente paso correcto, o lo estoy eligiendo simplemente porque es lo más fácil?
- ¿He aprovechado al máximo los cambios en mi estilo de vida y los tratamientos probados y de menor costo?
- ¿Quién velará por mi atención médica a largo plazo?
Según Scher, los fármacos nunca son la solución, ni tampoco siempre lo son.
"A la gente no le gustan las respuestas tan confusas", dijo. "Pero ahí es donde reside la atención médica adecuada".
