El Manual del paciente inteligente - Parte 16
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Días antes de la cirugía ambulatoria de Theresa Schmotzer, el hospital la llamó exigiendo un pago por adelantado de aproximadamente 3700 dólares.
Ella había esperado meses para la intervención. La persona que llamó insistió, recordó Schmotzer, y temía que la cirugía se cancelara si no pagaba. Pero la cifra no podía ser correcta. Su gasto máximo anual era de tan solo 3500 dólares.
Mientras Schmotzer, terapeuta ocupacional en Arizona, se preparaba para la cirugía, también se estaba convirtiendo en investigadora de facturación.
Su experiencia no es inusual. En una encuesta de KFF, alrededor del 30 % de los adultos asegurados indicaron tener dificultades para saber cuánto tendrían que pagar de su bolsillo.
En todo el país, a los pacientes programados para atención médica planificada y no urgente se les pide que paguen por adelantado cientos o miles de dólares antes de recibir la atención, incluso cuando nadie puede precisar el monto final. Los estados de cuenta llegan semanas o meses después, con cargos de múltiples proveedores y suelen ser mucho más elevadas de lo esperado.
En el momento más vulnerable de la vida de los pacientes —enfermos, con dolor, ansiosos o enfrentando un diagnóstico aterrador— se les entrega un bolígrafo digital y se les pide que asuman la responsabilidad financiera total por costos que nadie les ha revelado. Cynthia Fisher, fundadora de PatientRightsAdvocate.org, lo describe como firmar un "cheque en blanco" para recibir atención médica.
En casi cualquier otro ámbito de la vida, esto sería impensable. En la medicina estadounidense, es algo habitual.
Nadie tenía respuesta
Schmotzer le dijo a la oficina de facturación que prefería esperar la explicación de beneficios de su seguro. El hospital insistió en que necesitaba el dinero por adelantado.Entonces ella misma buscó el dato. Llamó al consultorio de su médico y obtuvo el código CPT (Terminología de Procedimientos Actuales), el código estándar de facturación para su procedimiento. Se lo dio a su aseguradora, Cigna, y preguntó cuánto tendría que pagar. No supieron. Llamó al hospital con el mismo código y los datos de su seguro. Tampoco supieron darle una respuesta.
"¿Cómo es posible que ninguno de ustedes sepa cuánto le van a cobrar a alguien que está entrando por la puerta?", recordó haber pensado.
Tenía el código y la cobertura. Había llamado a todos los involucrados. Lo que no tenía era el precio. Y en la mañana de la cirugía, todavía intentaba encontrarlo.
El hospital había estimado el costo del procedimiento en casi 29,000 dólares y exigía un pago inicial de unos 3700 dólares. Semanas después, el informe de cobertura de su seguro reveló que solo debía 751 dólares.
Por qué ningún número cuenta toda la historia
Hay una razón por la que el hospital no pudo darle un precio fijo. Una paciente puede pensar que está pagando por un solo procedimiento en un solo lugar. En realidad, la factura puede dividirse entre el hospital con sus diversos cargos por instalaciones, el cirujano, el anestesiólogo, el laboratorio y el patólogo, cada uno con sus propios honorarios.Algunos de esos cargos provienen de proveedores dentro de la red de su seguro. Otros vienen de proveedores fuera de la red, como un anestesiólogo, que no están cubiertos por el seguro. Si no sabe que debe preguntar, no sabrá cuál es cuál hasta que llegue la factura.
Caitlin Donovan, directora senior de la Patient Advocate Foundation, recuerda a una paciente que, antes de dar a luz a gemelos, comprobó si su hospital estaba dentro de la red de su seguro médico, es decir, si aceptaba las tarifas de su aseguradora. Los bebés nacieron prematuramente. Y entonces llegó la factura: 30,000 dólares.
El hospital pertenecía a la red de su seguro, pero su unidad neonatal no. Donovan, que estaba embarazada en ese momento, empezó a llamar a los hospitales para preguntar si sus UCIN estaban dentro de la red. Nadie supo responderle. La Ley Sin Sorpresas ahora protege a los pacientes de muchas de estas facturas inesperadas por la atención recibida en centros que sí pertenecen a la red.
El problema más difícil es calcular cuánto se debe pagar en primer lugar. Los precios varían enormemente, y Schmotzer llegó a verlo como el problema en sí. "Es como ir al supermercado a comprar leche", dijo. "Todos hacen fila para comprar un litro de leche, pero cada uno paga un precio diferente".
Un estudio de 2025 publicado en Health Affairs Scholar reveló grandes diferencias en el precio de pruebas de imagen comunes como las resonancias magnéticas. Las mayores variaciones solían deberse a la tarifa del hospital (el costo de la sala, el equipo y el personal), que puede ser mucho más alta en un hospital que en un centro de diagnóstico por imagen independiente cercano.
Incluso cuando se dispone de un precio, rara vez se trata del precio que usted paga. Un único código de facturación "no es necesariamente suficiente para proporcionar un desglose preciso de los gastos de bolsillo", dijo un portavoz de AHIP, la asociación de aseguradoras, a The Epoch Times.
El importe final depende de su plan específico, de cuánto de su deducible ya haya cubierto y de si se produce algún cambio durante el procedimiento, como por ejemplo, tiempo adicional o un hallazgo inesperado.
Los planes de salud ofrecen calculadoras de costos en línea y centros de atención telefónica, pero estas solo proporcionan estimaciones aproximadas. El costo real a menudo no se conoce hasta después de que se brinda la atención y se procesa el reclamo.
Aun así, Schmotzer había proporcionado gran parte de la información que las aseguradoras dicen necesitar. Tenía el código de facturación y conocía tanto el hospital como al cirujano. Llamó a su aseguradora en más de una ocasión. Debería haber sido posible obtener una estimación aproximada.
El cheque en blanco
La organización de Fisher aboga por que los precios se publiquen antes de que se preste la atención médica. Según ella, el sistema actual impide que los pacientes conozcan el costo y luego los sorprende con la factura.Según explicó, la trampa reside en la firma. En el punto de atención, al paciente se le puede entregar un bolígrafo digital y pedirle que firme, a menudo sin un formulario para leer ni una copia para llevarse a casa.
"Para recibir atención médica, nos vemos obligados a firmar un cheque en blanco", dijo Fisher. Lo que implica esa firma es la responsabilidad financiera total de los pacientes, "de pagar lo que sea que decidan cobrarnos".
Las exigencias se presentan cada vez con mayor antelación. El grupo de Fisher ha recibido solicitudes de prepago que van desde los 250 dólares por una consulta dermatológica hasta los 30,000 dólares por una neurocirugía. Según ella, los hospitales cuentan con que algunos pacientes no soliciten reembolsos cuando los presupuestos sean elevados. "Están apostando por eso", dijo.
Los responsables financieros de los hospitales discrepan. Cualquier pago en exceso pertenece al paciente y debe ser reembolsado de inmediato una vez que se haya conciliado la cuenta, dijo Richard Gundling, vicepresidente senior de práctica profesional de la Healthcare Financial Management Association, a The Epoch Times.
La mayoría de los hospitales tienen procesos de reembolso, dijo Gundling, y las auditorías ayudan a garantizar su cumplimiento. Cuando se le preguntó si los hospitales cuentan con que los pacientes no soliciten reembolsos, respondió: "No he visto eso en absoluto".
Sea cual sea la intención, la carga suele recaer sobre el paciente. La mayoría de las personas no pueden enfrentarse a la oficina de facturación desde la cama del hospital o la sala de espera. "Su salud y sus finanzas están íntimamente ligadas", dijo Donovan.
En una encuesta de KFF de 2026, el 36 % de los adultos indicaron que el costo les hizo posponer o cancelar su atención médica.
Washington ya empieza a darse cuenta
El 9 de junio, la administración Trump envió cartas de advertencia a más de 500 hospitales por no publicar precios claros, el primer paso hacia posibles multas de hasta 2 millones de dólares anuales. Esto representó un cambio drástico tras años de aplicación laxa de la normativa, durante los cuales solo 28 hospitales habían sido multados desde que la norma entró en vigor en 2021.En un vídeo publicado en X, el secretario de Salud y Servicios Humanos, Robert F. Kennedy Jr., y el administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el Dr. Mehmet Oz, transmitieron un mensaje contundente: "Publiquen sus precios reales".
Una normativa independiente de 2026 exige ahora a los hospitales que muestren los importes exactos que han recibido por sus servicios, en lugar de estimaciones vagas. En el Congreso, un proyecto de ley bipartidista denominado Ley de Precios Justos para Pacientes exigiría una divulgación aún más amplia de los precios.
La Asociación Estadounidense de Hospitales reconoce que los pacientes no reciben la información que necesitan. En un comunicado de junio enviado a The Epoch Times, la asociación indicó que los hospitales comparten la preocupación de los legisladores de que "el enfoque actual no está funcionando" y que los pacientes siguen sin tener certeza sobre cuánto tendrán que pagar.
Tanto los hospitales como las aseguradoras señalan la misma solución pendiente : una Explicación Anticipada de Beneficios. Esta proporcionaría a los pacientes una estimación de costos personalizada antes de recibir la atención programada.
La idea formaba parte de la Ley Sin Sorpresas, pero cuatro años después aún no se ha implementado por completo. Mientras tanto, los pacientes a menudo tienen que realizar este trámite por su cuenta.
Cómo defenderse antes de pagar
Estos pasos se aplican a la atención médica planificada y no urgente. Nunca retrase un tratamiento urgente para comparar precios. Pero cuando tenga tiempo, considere el costo como un factor normal al decidir sobre su atención médica.La regla de oro, según Adria Goldman Gross, defensora de la facturación médica que trabajó en el sector de los seguros, es: "Todo lo que te digan, consíguelo por escrito".
La Dra. Virgie Bright Ellington, médica y autora que capacita a defensores de facturación, recomienda a los pacientes que soliciten al cirujano el código CPT previsto y que luego llamen a la aseguradora para saber exactamente cuánto pagará. Un buen punto de referencia es la tarifa de Medicare; los planes comerciales suelen pagar aproximadamente el doble. Esa es la cifra que Schmotzer consultó la mañana de su operación.
Con esos códigos en mano, Gross y otros defensores recomiendan preguntar:
- ¿Qué códigos CPT o del Sistema Común de Codificación de Procedimientos de Atención Médica (HCPCS) se facturarán?
Estos son los códigos de facturación estándar para un procedimiento. Sin ellos, nadie puede consultar un precio, por lo que los códigos son la clave que desbloquea todas las demás respuestas de esta lista.
- ¿Está el centro y todos los profesionales clínicos involucrados dentro de mi red?
Un hospital puede estar dentro de su red, pero el anestesiólogo o patólogo que trabaja allí no lo está. Si alguien no lo está, es posible que su plan cubra solo una pequeña parte de su factura o incluso que no la cubra en absoluto.
Pregunte con precisión. "Si llama a su proveedor y le pregunta: "¿Tengo cobertura?", esa no es la pregunta correcta", dijo Donovan. "Lo que debe preguntar es si está dentro de la red".
- ¿Podría variar la factura si se descubre o se realiza algún procedimiento adicional durante el mismo?
El presupuesto cubre el trabajo planificado. Si el cirujano encuentra y extirpa un pólipo, o si la operación se prolonga, se añaden nuevos códigos y el precio aumenta.
- ¿Cuánto me queda por pagar de mi deducible y qué coseguro se aplica?
Lo que debe depende de su situación en el plan. Hasta que alcance su deducible, puede pagar la tarifa completa acordada; después, aún deberá una parte de cada factura, llamada coseguro.
- ¿Cuál es el precio en efectivo? ¿Cuál es el precio negociado por mi aseguradora? A veces, pagar en efectivo es más barato que usar el seguro, así que pregunte por ambas opciones y compare. Tanto el hospital como la aseguradora pueden verse presionados para dar cifras, dijo Fisher, aunque es posible que ninguno le dé un precio final personalizado. La Asociación Estadounidense de Hospitales advierte que los pagos en efectivo generalmente no cuentan para su deducible ni para el límite máximo de gastos de bolsillo, por lo que pagar menos ahora puede costar más después.
- ¿Se requiere pago por adelantado? Los hospitales solicitan cada vez más pagos por adelantado, pero rara vez es obligatorio. Saber si realmente se requiere le permitirá determinar hasta qué punto puede oponerse.
- Si pagué de más, ¿cuándo y cómo recibiré el reembolso? Si su prepago supera el importe final, tiene derecho a la diferencia. Pregunte cómo y cuándo se le reembolsará para no tener que reclamarlo meses después.
Dónde buscar ayuda con los precios
Unas pocas herramientas pueden ayudarle a encontrar el rango adecuado antes de llamar:- Consulta de precios de procedimientos de Medicare
- Calculadora de costos en línea de su aseguradora
- Lista de servicios que ofrece el hospital para realizar compras
- Herramientas de precios hospitalarios de PatientRightsAdvocate.org
- Consumidor de salud FAIR
- Salud Turquesa
Es bueno saber lo que pueden y no pueden hacer.
"Están diseñadas para comparar precios", explicó Bruce Telkamp, veterano del sector de los seguros médicos con más de 25 años de experiencia y fundador del sitio web de comparación de costos HealthPocket, a The Epoch Times. "Le mostrarán el precio típico de una resonancia magnética o una colonoscopia y si un presupuesto es razonable".
Lo que no pueden hacer es informarle sobre su factura. No conocen su plan específico, cuánto le queda por pagar de su deducible, su tasa de coseguro o el contrato negociado entre su aseguradora y el proveedor. Para ello, aún debe confirmar los códigos, el estado de la red y su copago previsto directamente con su aseguradora y el centro médico.
Ni siquiera era necesario
La mañana de la cirugía, mientras seguía buscando un número, Schmotzer lo encontró por sí misma. Ingresó su código de facturación en PatientRightsAdvocate.org y vio un presupuesto de aproximadamente 751 dólares, la misma cifra que su aseguradora y el hospital no habían podido proporcionarle. Decidió seguir adelante con la operación.Luego vino la parte que aún duele. La cirugía tenía como objetivo extirpar un fibroma que sus médicos habían detectado en las imágenes. Una vez dentro, el cirujano no pudo encontrarlo. "Todo fue en vano", dijo Schmotzer. "Ni siquiera era necesario". Aun así, le costó alrededor de 751 dólares.
Sabía más que la mayoría de los pacientes. Como terapeuta ocupacional, entendía los códigos CPT y sabía cómo exigir respuestas. Aun así, pasó días luchando por información básica que deberían haberle dado desde el principio, para un procedimiento que, en última instancia, ni siquiera necesitaba.
"Estoy totalmente disgustada con el sistema actual", dijo. "No beneficia a sus usuarios".
Preguntar cuánto costará un tratamiento no es difícil ni de mala educación. Para los procedimientos planificados, es la forma más básica de consentimiento y, como aprendió Schmotzer, el número casi siempre suele estar disponible.
