El Grupo de Trabajo de la Casa Blanca para la Eliminación del Fraude y la Oficina de Administración de Personal (OPM) han anunciado más de 500 millones de dólares en "ahorros contra el fraude" correspondientes al año pasado.
La OPM tiene a su cargo la administración de los beneficios de salud para los trabajadores federales, los jubilados, los empleados del Servicio Postal de los Estados Unidos (USPS) y sus familiares. Los ahorros por la lucha contra el fraude se lograron en los programas de Beneficios de Salud para Empleados Federales y de Beneficios de Salud del Servicio Postal, señaló la agencia en un comunicado del 29 de septiembre.
Se ahorraron alrededor de 237.7 millones de dólares al reducir o detener las reclamaciones antes del pago; se evitaron pérdidas por aproximadamente 271.9 millones de dólares al modificar factores como la facturación; y se recuperaron 21.9 millones de dólares después de que se hubieran realizado los pagos.
El programa de Beneficios de Salud para Empleados Federales (FEHB) está dirigido a los trabajadores federales, los jubilados y sus sobrevivientes. Una diferencia clave entre el FEHB y otros programas federales, como Medicare y Medicaid, es que a los afiliados no se les prohíbe participar en programas de incentivos patrocinados por farmacias.
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Los Beneficios de Salud del Servicio Postal son un programa independiente dentro del FEHB que está dirigido específicamente a los trabajadores del USPS y a los familiares que reúnan los requisitos. La inscripción en un plan de Beneficios de Salud del Servicio Postal no modifica la disponibilidad de otros programas de seguro para la persona.
“El fraude en los programas federales de beneficios de salud eleva los costos para los empleados, los jubilados y los contribuyentes”, afirmó el director de la OPM, Scott Kupor, en el comunicado. “Estos resultados demuestran la importancia de una supervisión rigurosa de las aseguradoras, un mejor intercambio de datos y una detección más temprana”.
La OPM señaló que los resultados respaldan los esfuerzos a nivel de todo el gobierno del grupo de trabajo, encabezado por el vicepresidente JD Vance, para proteger los programas de prestaciones contra el fraude, el abuso y el despilfarro.
Fraude de mil millones de dólares en Medicaid
Según un informe publicado en marzo por la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos, las Unidades Estatales de Control de Fraudes de Medicaid —encargadas de investigar y procesar el fraude de los proveedores de Medicaid, así como el abuso o la negligencia hacia los pacientes— recuperaron casi 2 mil millones de dólares en el año fiscal 2025.De esa suma, 1.3 mil millones de dólares correspondieron a recuperaciones por vía penal. Este también es el total más alto de recuperaciones por vía penal en un año durante la última década, según el informe.
Para combatir el fraude, el diputado Tom Suozzi (demócrata por Nueva York) presentó a principios de septiembre la Ley de Prevención y Persecución del Fraude en la Atención Médica.
El proyecto de ley tiene como objetivo aumentar los fondos destinados al programa interinstitucional de Control del Fraude y el Abuso en la Atención Médica, con el fin de detectar y perseguir el fraude en diversos programas de salud, entre ellos Medicaid y Medicare.
"Los contribuyentes asumen el costo de cada dólar perdido por el fraude, lo que, en última instancia, encarece la atención médica", señaló Suozzi en el comunicado. "Si queremos reducir los costos de la atención médica, debemos comenzar por combatir el despilfarro, el fraude y el abuso dondequiera que se presenten. [El programa de Control del Fraude y el Abuso en la Atención Médica] es un programa de gran éxito que nos ayuda precisamente a hacer eso".
Una reciente campaña contra el fraude en la atención médica, llevada a cabo por el grupo de trabajo, llevó a que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaran en un comunicado del 8 de septiembre que prohibían a 11 empresas proveedoras de equipo médico recibir ciertos pagos de Medicare debido a sospechas de facturación fraudulenta por un monto superior a los 3.4 mil millones de dólares.
Las prácticas presuntamente fraudulentas consistían en facturar equipo médico a nombre de personas fallecidas. Las empresas también habrían suministrado equipo a beneficiarios que ni lo solicitaron ni lo recibieron.
La medida se tomó contra proveedores de equipo médico duradero, prótesis, ortesis y suministros —una categoría que incluye sillas de ruedas, ventiladores, calzado terapéutico y dispositivos quirúrgicos utilizados para reducir fracturas—.
“Los estafadores que se aprovechan de personas recientemente fallecidas para llenarse los bolsillos representan un nivel de indecencia que no toleraremos”, afirmó en el comunicado el Dr. Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. "Este tipo de estafas descaradas han afectado a Medicare durante décadas".
El 9 de septiembre, el Departamento del Tesoro informó que había identificado actividades financieras sospechosas por un valor aproximado de 17.5 mil millones de dólares, potencialmente relacionadas con el fraude en el sector de la salud. La unidad de delitos financieros del departamento había analizado más de 5700 informes de 471 instituciones financieras para identificar patrones de fraude y tendencias financieras.
