Las acciones de aplicación de la ley llevadas a cabo por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) han detenido hasta el momento más de 1600 millones de dólares en pagos de laboratorio de Medicare potencialmente indebidos bajo la administración Trump.
Los CMS tomaron medidas contra varios tipos de fraude de laboratorios en su ofensiva, lo que incluye facturar a los beneficiarios por servicios médicamente innecesarios y por servicios nunca prestados. Los laboratorios que ofrecen una amplia gama de servicios, incluidas pruebas genéticas, pruebas de detección de drogas y detección de patógenos, pueden participar en dichos patrones de facturación fraudulentos, señalaron los CMS en un comunicado del 28 de agosto.
"Cuando los laboratorios facturan a Medicare pruebas que nunca realizaron, se agota el Fondo Fiduciario de Medicare y se desvían recursos de los beneficiarios que los necesitan", dijo en el comunicado el administrador de los CMS, el Dr. Mehmet Oz.
No leas más noticias. Entiéndelas.
En Epoch Times Español queremos estar en contacto directo contigo
Seleccionamos para ti lo que de verdad importa, sin ruido ni agendas. Es un canal abierto: si nos escribes, te respondemos.
"Es por eso que, bajo el liderazgo del Grupo de Trabajo contra el Fraude de la Casa Blanca, los CMS han construido una operación de prevención de fraude impulsada por tecnología para erradicar a los estafadores en todo nuestro sistema de atención médica, desde pruebas de laboratorio y cuidados paliativos hasta equipos médicos y terapia para el autismo", dijo Oz.
De los más de 1600 millones de dólares en pagos detenidos, se ahorraron 732 millones de dólares al revocar a 157 proveedores de laboratorio fraudulentos del programa Medicare, informaron los CMS.
Una investigación a unos 600 laboratorios condujo a la suspensión de 185 pagos, lo que evitó más de 500 millones de dólares en pagos potencialmente fraudulentos. Se recuperaron más de 276 millones de dólares de 442 sobrepagos que ya habían sido desembolsados a laboratorios sospechosos.
Además, se evitaron 127 millones de dólares en pagos potencialmente fraudulentos debido a 85 derivaciones a las fuerzas del orden por parte de un contratista de los CMS.
En marzo del año pasado, los CMS lanzaron su Centro de Operaciones de Defensa contra el Fraude (FDOC), que se ha convertido en una herramienta clave para combatir el fraude, el despilfarro y el abuso en Medicare, según la agencia.
El FDOC reúne a investigadores, analistas de datos, expertos en políticas de salud, fuerzas del orden y asesores legales para tomar medidas enérgicas contra el fraude. Utiliza inteligencia basada en datos para detectar amenazas en tiempo real y suspender la facturación inapropiada de Medicare, indicaron los CMS.
En su último comunicado, los CMS atribuyeron los ahorros generados por la ofensiva contra los pagos fraudulentos de Medicare a herramientas avanzadas, como el aprendizaje automático y la inteligencia artificial. Estas herramientas buscan indicadores como patrones de facturación inusuales para identificar posibles fraudes, abusos y despilfarro.
Los ahorros generales de los esfuerzos de prevención de fraude de Medicare de los CMS totalizaron 42.000 millones de dólares en el año fiscal 2025, según la agencia. Además, los CMS tienen en la mira los pagos indebidos en el programa Medicare.
Medicare tuvo un estimado de 57.000 millones de dólares en pagos indebidos en el año fiscal 2025, de acuerdo con un informe del 27 de abril de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental. Los pagos indebidos incluyen sobrepagos, pagos insuficientes y pagos desconocidos.
Bloqueo de Pagos
La administración Trump se ha enfrentado a críticas por las medidas adoptadas para combatir el fraude. El 21 de julio, el secretario de Salud, Robert F. Kennedy Jr., anunció en una conferencia de prensa que la administración estaba reteniendo más de 1000 millones de dólares en pagos de Medicaid a Minnesota y California.Específicamente, los CMS retuvieron más de 200 millones de dólares a Minnesota y más de 867 millones de dólares a California. Según los funcionarios, la decisión se tomó luego de que análisis avanzados identificaran actividades sospechosas y posibles fraudes.
En un comunicado enviado por correo electrónico a The Epoch Times, el gobernador de Minnesota, Tim Walz, criticó a la administración Trump, acusando al gobierno federal de "recortar más dinero en atención médica del que han procesado por fraude".
"Las matemáticas no cuadran. No están castigando a los estafadores; están castigando a niños, personas mayores, familias trabajadoras y personas con discapacidades. Se trata de recortar la atención médica a las personas que no les importan en su campaña de represalia contra Minnesota", dijo Walz.
En una publicación en X, el gobernador de California, Gavin Newsom, dijo que su estado estaba siendo atacado por razones políticas.
Durante la conferencia de prensa del 21 de julio, Kennedy dijo que si los estados quieren los fondos bloqueados, deben proporcionar documentación de que las transacciones relevantes fueron legítimas.
"Cada dólar que el gobierno federal permite que se pierda por fraude, despilfarro y abuso es un dólar robado a los pacientes estadounidenses y al contribuyente estadounidense. Ese es dinero que debería destinarse a la atención médica legítima", dijo el secretario de salud.
Anteriormente, en un testimonio del 17 de marzo ante una audiencia de un comité de la Cámara de Representantes, Kim Brandt, directora de operaciones de los CMS, dijo que la agencia estaba comprometida a identificar e interceptar el fraude antes de que los fondos salgan de las cuentas.
Para lograrlo, los CMS están evaluando a los proveedores de atención médica antes de que se les permita participar en Medicare. La agencia también está realizando auditorías y colaborando con las fuerzas del orden para procesar el fraude, según Brandt.
"Nos asociamos con los estados, las aseguradoras y otras agencias federales para compartir inteligencia y cerrar vulnerabilidades", dijo Brandt.
Con información de Zachary Stieber.
