Medicare Advantage es una alternativa muy popular al Medicare tradicional, pero algunos expertos advierten que tiene un defecto oculto que podría colapsar todo el sistema.
A la gente le encanta el programa porque muchos de sus planes tienen primas de cero dólares (después de la prima estándar de la Parte B de Medicare), ofrecen beneficios que el Medicare tradicional no cubre y reducen gastos de bolsillo. Alrededor de 36 millones de estadounidenses están inscritos actualmente.
Pero hay un inconveniente.
Una serie de demandas interpuestas por el Departamento de Justicia ha puesto al descubierto un problema que ha costado a los contribuyentes miles de millones de dólares, según el inspector general del Departamento de Salud y Servicios Humanos.
En pocas palabras, las compañías de seguros médicos reciben más dinero por inscribir a personas con enfermedades más graves en Medicare Advantage. Esto les genera un incentivo perverso para diagnosticar enfermedades sin necesidad de tratarlas.
Al agregar diagnósticos al historial clínico de un paciente que ningún médico ha detectado jamás, la compañía de seguros puede aumentar sus ingresos, incluso si el paciente nunca buscó tratamiento.
Cuatro grandes aseguradoras han llegado a un acuerdo con el Departamento de Justicia en relación con este asunto. Dos casos aún siguen abiertos.
Así es como funciona Medicare Advantage y por qué algunos expertos dicen que es susceptible de manipulación.
El Dr. Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), interviene en un evento en Milwaukee el 8 de julio de 2026. Según las directrices de CMS, si a un paciente de Medicare Advantage se le diagnostica una nueva enfermedad durante el año, la aseguradora puede recibir un pago mayor por ese paciente. (Mark Schiefelbein, AP Photo/Pool).El Sistema tradicional
En el sistema tradicional de Medicare, una persona acude al médico y este presenta la factura a Medicare. Medicare paga al médico por el servicio prestado. Eso se llama pago por servicio.Medicare Advantage es distinto
En Medicare Advantage, Medicare paga a una compañía de seguros una cuota mensual para cubrir la atención del paciente. Por lo tanto, es un pago por persona, no un pago por un servicio específico.
Cuando esa persona acude al médico o a la sala de urgencias, la aseguradora paga esos servicios con el dinero que recibió del gobierno.
Así es básicamente como funciona el seguro médico privado. El asegurado paga una prima y la compañía de seguros cubre los gastos, excepto los deducibles y los copagos. La aseguradora cobra una comisión por asumir parte del riesgo.
La clave: el ajuste por riesgo
En los planes Medicare Advantage, el pago se puede ajustar durante el año en función de los cambios en la salud del beneficiario.Consideremos el caso de una persona de 65 años con un estado de salud promedio que vive en el Medio Oeste. Medicare podría pagarle a una aseguradora 1000 dólares al mes para cubrir los gastos de su atención médica.
Pero si a esa persona le diagnostican diabetes en abril, el pago podría incrementarse en unos 200 dólares al mes.
A esto se le llama ajuste de riesgo.
Si al paciente se le diagnostica una nueva dolencia durante el año, la compañía de seguros puede recibir un pago mayor por él en función de ese diagnóstico.
Esto es muy diferente del Medicare tradicional y de los seguros médicos comerciales.
Un hombre observa los medicamentos de insulina NovoRapid y NovoLog en Eveleth, Minnesota, el 16 de enero de 2020. La diabetes es una de las varias afecciones que han generado miles de millones de dólares en pagos ajustados al riesgo a las compañías de Medicare Advantage, según el Departamento de Salud y Servicios Humanos. (Kerem Yucel/AFP vía Getty Images).Las tarifas comerciales para planes individuales y de grupos pequeños se basan en un conjunto limitado de factores, como la zona donde reside y su edad. Los planes para grupos grandes pueden tener en cuenta la experiencia de asegurar al grupo en su conjunto.
Pero las compañías de seguros no pueden aumentar la prima a mitad de año si uno de los asegurados enferma. Según la ley federal, no pueden modificarla en absoluto basándose en el diagnóstico de una sola persona.
Inflación de enfermedades
Según el Departamento de Justicia, en algún momento las compañías de seguros comenzaron a inflar las puntuaciones de riesgo de los pacientes revisando los datos de los pacientes para añadir diagnósticos que, en muchos casos, ningún médico había indicado jamás.Como resultado, recibieron mayores pagos, independientemente de si los beneficiarios recibieron tratamiento para la enfermedad o incluso si sabían que la padecían.
En la medida en que esas personas estuvieran realmente más enfermas de lo que ellas o sus médicos pensaban, eso representaba un riesgo adicional legítimo para las compañías de seguros.
Sin embargo, incluso cuando se descubrió que esos diagnósticos añadidos eran inexactos, algunas de las aseguradoras nunca los eliminaron de los historiales clínicos de los pacientes, ni devolvieron el dinero que se les había pagado de más.
Según la Oficina del Inspector General, los diagnósticos basados en datos —diagnósticos que aparecen únicamente en las evaluaciones de riesgo de las empresas y no en los historiales clínicos de los pacientes— costaron a los contribuyentes 7500 mdd en un solo año. Ciertas enfermedades crónicas, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca congestiva, provocaron un aumento en los pagos ajustados al riesgo.
Una auditoría realizada a 97 beneficiarios calificados como de alto riesgo de accidente cerebrovascular encontró que ninguno de los códigos de diagnóstico presentados estaba respaldado por los registros médicos. Esto generó un costo estimado de 462 mdd en sobrepagos para los contribuyentes, según un informe de mayo del Inspector General.
Finalmente, denunciantes internos de seis compañías de seguros descubrieron lo que estaba sucediendo y presentaron demandas contra las aseguradoras, a las que posteriormente se unió el Departamento de Justicia.
Las demandas alegaban que las principales aseguradoras, UnitedHealth Group, Cigna, Independent Health, Elevance (antes conocida como Anthem), Aetna y Kaiser, participaron en prácticas de codificación incorrecta.
La primera demanda presentada por un denunciante comenzó en 2011. Si bien cuatro de esos casos se han resuelto, dos aún están pendientes, incluyendo el caso inicial contra United Health Group.
Sede corporativa de United Healthcare en Minnetonka, Minnesota, el 4 de diciembre de 2024. El gobierno alega que UnitedHealth Group no devolvió a Medicare al menos 1000 mdd en pagos indebidos. (Stephen Maturen/Getty Images).Ejemplos de cómo funcionaba
Aquí presentamos algunos ejemplos de presuntos casos de sobreprecios por parte de las aseguradoras. Ninguna de las compañías involucradas ha admitido haber cometido irregularidades.Kaiser Permanente, una gran corporación de atención médica que incluye una aseguradora de salud, hospitales y consultorios médicos, presuntamente presionó a los médicos para que agregaran diagnósticos a los historiales clínicos de los pacientes.
Según el Departamento de Justicia, durante un período de 10 años, la empresa extrajo datos médicos personales para identificar posibles afecciones que aún no habían sido diagnosticadas a los pacientes.
Presuntamente, la empresa vinculó las bonificaciones a médicos y centros sanitarios con los objetivos de ajuste de riesgos.
Un empleado de Kaiser Permanente trabaja en una clínica de Kaiser Permanente en Manhattan Beach, California, el 19 de julio de 2024. Según el Departamento de Justicia, Kaiser supuestamente presionó a los médicos para que añadieran diagnósticos a los historiales clínicos de los pacientes. (Etienne Laurent/AFP vía Getty Images).Se alega que Aetna, la aseguradora del gigante sanitario CVS Health, pagó a codificadores de diagnósticos médicos para que revisaran los historiales de los pacientes e identificaran todos los diagnósticos que dichos historiales pudieran respaldar. Aetna utilizó esta revisión para enviar códigos de diagnóstico adicionales a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
El Departamento de Justicia informó que Aetna también identificó algunos diagnósticos que no estaban respaldados por los datos, pero no eliminó esos diagnósticos ni reembolsó el dinero a Medicare como era requerido.
Según el departamento, esto se prolongó durante seis años e implicó, en particular, diagnósticos de obesidad mórbida.
Un letrero en el campus de la compañía de seguros y atención médica administrada Aetna en Hartford, Connecticut, el 28 de agosto de 2020. El Departamento de Justicia alega que Aetna utilizó revisiones de historiales médicos para identificar casos en los que podía solicitar pagos adicionales a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, ignorando esos mismos resultados cuando indicaban que Aetna había recibido pagos excesivos. (Bill Sikes/AP Photo/Archivo).Beneficio o defecto
A pesar de los problemas, algunos analistas del sector consideran que el sistema de ajuste de riesgos es, en general, un éxito.Quienes defienden esta postura argumentan que las revisiones de riesgo realizadas por las aseguradoras proporcionan una alerta temprana sobre enfermedades crónicas y evitan que empeoren.
Y la hoja informativa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid dice: "El ajuste de riesgo fortalece el programa [Medicare Advantage] al garantizar que se realicen pagos precisos a las [aseguradoras] en función del estado de salud... de sus beneficiarios inscritos".
Otros, en cambio, lo ven como una forma de que las grandes corporaciones con conocimientos sobre datos aumentan sus ganancias a costa de los contribuyentes.
"Mi investigación ha demostrado que UnitedHealth Group parece estar manipulando el sistema y abusando del proceso de ajuste de riesgos para obtener grandes beneficios. Los contribuyentes y los pacientes merecen procesos de ajuste de riesgos precisos, claros y justos", escribió el senador Charles Grassley (R-Iowa) en enero.
"Respaldamos firmemente la integridad de nuestro negocio de Medicare Advantage y el impacto positivo que genera en millones de personas mayores en todo el país", declaró UnitedHealth Group en un comunicado de 2025.
Según algunos expertos, el verdadero problema es que el propio sistema Medicare Advantage tiene graves deficiencias.
Según el Centro de Políticas Bipartidistas, "sigue ofreciendo incentivos financieros a los proveedores que participan en los planes Medicare Advantage para que registren todos los diagnósticos posibles de sus afiliados".
"El ajuste de riesgos fue un concepto bien intencionado que se ha descontrolado y se ha visto plagado de abusos", escribió Ceci Connolly, directora ejecutiva de Alliance of Community Health Plans, en 2025. "Este es un sistema fallido".
(De izquierda a derecha) Stephen Hemsley, director ejecutivo de UnitedHealth Group; David Joyner, presidente y director ejecutivo de CVS Health Group; Gail Boudreaux, presidenta y directora ejecutiva de Elevance Health; David Cordani, presidente, director ejecutivo y presidente de la junta directiva de Cigna Health Group; Paul Markovich, presidente y director ejecutivo de Ascendiun; y ReShonda Young, cofundadora de Bank of Jabez, testifican ante el Comité de Medios y Arbitrios de la Cámara de Representantes en el Capitolio en Washington, el 22 de enero de 2026. Young, sobreviviente de cáncer de mama, testificó sobre el aumento vertiginoso de las primas de los seguros de salud, vinculadas a la evaluación de riesgos y al fraude en la facturación. (Foto de Jose Luis Magana / AP).Con 36 millones de personas inscritas en Medicare Advantage a fecha de marzo, y un pago promedio por persona de más de 14,000 dólares, estp representa más de medio billón de dólares en pagos anuales.
Acuerdos y resoluciones
Kaiser Permanente llegó a un acuerdo con el Departamento de Justicia en enero. La compañía no admitió haber cometido irregularidades, pero accedió a realizar un pago de 556 millones de dólares al gobierno.Kaiser Permanente señaló en un comunicado que el caso se debía a un desacuerdo sobre cómo interpretar los requisitos de ajuste de riesgo de Medicare.
Según informó Reuters, Aetna llegó a un acuerdo con el gobierno en marzo y emitió un comunicado en el que afirma que "sigue sin estar de acuerdo con las acusaciones generalizadas del Departamento de Justicia sobre el sector, y este acuerdo no debe interpretarse como un reconocimiento de responsabilidad".
La empresa aceptó pagar al gobierno 117 millones de dólares.
El Grupo Cigna llegó a un acuerdo en una demanda similar en 2023, al igual que Independent Health en 2024. Las empresas acordaron pagos de 172 millones de dólares y 98 millones de dólares, respectivamente, para resolver las acusaciones de inflar los códigos de diagnóstico.
Ninguna de las empresas admitió haber cometido irregularidades. Ambas firmaron acuerdos de cinco años con el gobierno para implementar medidas de rendición de cuentas y auditoría.
La demanda del gobierno contra Elevance, en la que alega que la aseguradora obtuvo y retiene ilegalmente millones de dólares en pagos bajo el sistema de pago de ajuste de riesgos, sigue abierta.
Un letrero en la sede corporativa de la compañía de seguros de salud Elevance Health en Indianápolis, el 24 de octubre de 2022. Elevance (anteriormente Anthem) presuntamente no eliminó códigos de diagnóstico que sabía que eran inválidos, según muestran documentos judiciales. (Foto de Michael Conroy/AP).El gobierno alega que UnitedHealth Group incurrió en una conducta similar, aumentando los pagos basados en el riesgo en unos 3,000 mdd durante seis años y sin devolver al menos 1000 mdd en pagos indebidos.
En marzo de 2025, un perito judicial designado —un abogado o experto especializado al que se le delega la tarea de desempeñar funciones específicas en un caso— recomendó un fallo sumario a favor de UnitedHealth Group, argumentando que el gobierno no había probado su caso.
El caso sigue pendiente.
