Es casi seguro que el aguacate que compró en el supermercado comenzó su viaje en una granja familiar en México.

Desde allí, una empresa de embalaje lo compró, lo clasificó y lo envió a Estados Unidos.

Ya en Estados Unidos, un distribuidor lo adquirió y lo transportó al supermercado de su ciudad.

Para cuando pagó un dólar por ese aguacate, este ya había pasado por las manos de quizás cuatro empresas, cada una compitiendo con otras por una parte del mercado de la fruta. Ese único dólar cubrió todos los costos: cultivo, empaquetado, envío, exhibición y cobro en la caja del súper.

Según el reconocido economista Friedrich Hayek, ese tipo de competencia es la esencia de un sistema económico sólido. La consideraba la forma más eficiente de hacer llegar los bienes a los consumidores.

Ahora piense en algo más personal, como el medicamento que mantiene con vida a su madre para controlar su enfermedad crónica.

Ese medicamento lo fabrica una compañía farmacéutica. A partir de ahí, normalmente se vende a un administrador de beneficios farmacéuticos, se envía a una farmacia minorista, lo receta un médico y, en última instancia, lo paga, en su mayor parte, una compañía de seguros o Medicare o Medicaid.

Al igual que el aguacate, el medicamento cambia de manos varias veces.

Pero existe una diferencia crucial. En este caso, cada mano por la que pasa el producto —desde la fábrica hasta el mostrador de la farmacia— probablemente pertenece a la misma gran corporación de atención médica. Incluso el médico que extiende la receta podría estar en la nómina de esa empresa.

Su copago de 15 dólares es solo una pequeña parte del costo que puede ver. El resto lo paga una enorme corporación —en gran medida a sí misma— con dinero que, en última instancia, proviene de los empleadores o de los contribuyentes.

Esto es integración vertical: una sola entidad controla prácticamente toda la cadena de suministro.

Actualmente, casi todos los estadounidenses obtienen sus medicamentos —y a menudo gran parte de su atención médica— a través de un puñado de empresas que dominan prácticamente todos los eslabones de la cadena, desde la fabricación hasta el consumo, incluyendo el propio pago.

Un brazo robótico recoge un frasco de pastillas recetadas en la planta de la farmacia Medco en Willingboro, Nueva Jersey, el 2 de diciembre de 2010. Hoy en día, cada pastilla recetada pasa por todas las manos, desde la fábrica hasta el mostrador de la farmacia, probablemente pertenece a la misma gran corporación de atención médica. (Stan Honda / AFP vía Getty Images)

Algunos expertos sostienen que este modelo resulta beneficioso en general. Al optimizar su cadena de suministro, estas grandes corporaciones reducen el desperdicio, mejoran la comodidad y bajan los precios para los pacientes, al tiempo que obtienen un buen margen de beneficio.

Otros lo ven de otra manera. Argumentan que la integración vertical asfixia la competencia, permitiendo que un puñado de empresas fije los precios tanto para fabricantes como para consumidores. Esto reduce las opciones de los pacientes, según algunos, ya que estas empresas los dirigen hacia sus propios servicios y elevan el costo de los medicamentos que las personas necesitan para seguir vivas.

¿Cuál es la verdad?

La empresa comenzó en la década de 1970 como un pequeño grupo de organizaciones de mantenimiento de la salud, y luego creció mediante la adquisición de compañías de seguros y proveedores de atención médica como consultorios médicos y farmacias.

Un hombre se encuentra de pie frente al campus de United Healthcare en Minnetonka, Minnesota, el 15 de julio de 2024. La compañía comenzó en la década de 1970 como un pequeño grupo de organizaciones de mantenimiento de la salud, y luego creció mediante la adquisición de compañías de seguros y proveedores de atención médica como consultorios médicos y farmacias. (David Berding/Getty Images para People's Action Institute).

A principios de la década de 2010, Forbes clasificó a UnitedHealth Group como la 22ª corporación estadounidense más grande.

Entonces llegó a un punto de inflexión.

En 2015, la empresa pagó 13 mil mdd por Catamaran, una importante compañía de gestión de beneficios farmacéuticos. Los gestores de beneficios farmacéuticos son los intermediarios en la cadena de suministro de medicamentos. Negocian los precios con los fabricantes y gestionan la distribución y los pagos para las compañías de seguros.

Eso convirtió a United en una de las tres grandes empresas integradas verticalmente, junto con CVS Health y The Cigna Group.

Según KFF, un grupo de investigación sobre políticas de salud, Catamaran era el último actor independiente importante en el mercado de la Parte D de Medicare.

Tras la desaparición de Catamaran, el 80 % de los pacientes de Medicare Parte D eran atendidos por tan solo tres gestores de beneficios, y las compañías de seguros a las que pertenecen.

Esa consolidación tuvo un impacto inmediato.

Según la Oficina Nacional de Investigación Económica, las primas de la Parte D de Medicare aumentaron hasta un 58 % para la mayoría de los clientes en el plazo de un año.

Incluso aquellos que habían estado utilizando Catamaran y siguieron con UnitedHealth no experimentaron ningún ahorro de costos, según informaron los investigadores.

"Si eres el único proveedor en el mercado, fijas tus precios, y hay pruebas por todas partes de cómo eso ha provocado un aumento de los costos", dijo Elizabeth Mitchell, presidenta y directora ejecutiva del Purchaser Business Group on Health.

Dos mujeres entran en una oficina de Medicare Services el último día de inscripción en el programa Medicare Parte D en la ciudad de Nueva York, el 15 de mayo de 2006. Tras una consolidación en 2015, el 80% de los pacientes de Medicare Parte D eran atendidos por solo tres administradores de beneficios y las compañías de seguros a las que pertenecían. (Spencer Platt/Getty Images).

Mitchell habló sobre los efectos de la integración vertical en un foro organizado por KFF en febrero.

Según documentos de la compañía, los ingresos de OptumRx, la administradora de beneficios propiedad de UnitedHealth, aumentaron más del 50 % en el cuarto trimestre de 2015. Además, UnitedHealth Group escaló rápidamente hasta el sexto puesto en la lista Fortune 500 en tan solo dos años.

Según un análisis de Epoch Times, el gasto unitario en medicamentos de marca aumentó un promedio del 80 % en el programa Medicare Parte D entre 2013 y 2021. Dado que los medicamentos nuevos suelen ser muy caros, el análisis incluyó únicamente los medicamentos comercializados durante todo el período.

Eso es casi cinco veces superior a la inflación y más del doble del gasto en otros medicamentos.

El gasto por unidad de Medicare en Humalog, un medicamento de insulina, aumentó un 86 % durante ese período. Lantus, otro medicamento de insulina, aumentó un 93 %. El precio de Eliquis, un anticoagulante, aumentó un 123 %.

Según la Comisión Federal de Comercio (FTC), ese aumento repentino de precios fue intencional.

La FTC alegó que UnitedHealth Group, CVS Health y The Cigna Group, junto con sus respectivos administradores de beneficios farmacéuticos (OptumRx, Caremark y Express Scripts), incurrieron en prácticas anticompetitivas para inflar los precios de los medicamentos.

Según la denuncia de 2024, las tres empresas presionaron a los fabricantes para que aumentaran los precios de ciertos medicamentos, especialmente la insulina, al tiempo que incrementaban los descuentos sobre esos mismos medicamentos.

Las empresas gestoras de beneficios farmacéuticos obtienen ganancias de los descuentos que reciben de las compañías farmacéuticas. Por lo tanto, cuanto mayor sea el descuento, mayores serán las ganancias de la empresa gestora.

Los gestores de beneficios controlan en gran medida qué medicamentos cubre una compañía de seguros. Por lo tanto, pudieron coaccionar a los fabricantes para que aumentaran los precios y así mantener la cobertura de sus medicamentos por parte de las tres grandes aseguradoras, según la FTC.

El 16 de agosto de 2023, trabajadores de un centro de llamadas de Medicaid en Jefferson City, Missouri, respondieron preguntas y revisaron información sobre la determinación de la elegibilidad. Según un informe del Congreso, las prácticas de las aseguradoras que dirigen a los pacientes hacia farmacias propiedad de administradores de beneficios farmacéuticos implican precios más altos para los medicamentos especializados. (David A. Lieb/AP/Archivo).

Las tres empresas negaron la acusación.

UnitedHealth Group dijo en un comunicado: "Esta acción infundada demuestra una profunda incomprensión de cómo funciona la fijación de precios de los medicamentos".

Los administradores de beneficios transfieren la mayor parte del descuento a la compañía de seguros que realmente paga los medicamentos. Pero para las tres grandes compañías, se trata de una transacción interna.

El importe total de los descuentos y rebajas pagados por las compañías farmacéuticas alcanzó los 356,000 mdd en 2024.

Los gobiernos aportan la mayor parte de los ingresos a las tres grandes empresas sanitarias integradas verticalmente, por lo que cualquier aumento en los precios de los medicamentos afecta tanto a los presupuestos federales como a los estatales.

El gasto de Medicare Parte D en medicamentos de marca aumentó en más de 100 mil mdd entre 2013 y 2023.

En general, el gasto estadounidense en medicamentos recetados, incluidos los genéricos, aumentó casi un 8 %, hasta alcanzar los 467,000 mdd en 2024. Los contribuyentes son el principal cliente de UnitedHealth, y representan aproximadamente las tres cuartas partes de sus ingresos.

Mayor costo, menos opciones

Según la FTC, el verdadero perjudicado en este sistema fue el paciente. Esto se debe a que los copagos generalmente se basan en los precios de venta al público, por lo que las personas con deducibles y copagos altos terminan pagando más cuando suben los precios.

En algunos casos, es posible que los pacientes hayan pagado más por su insulina que sus compañías de seguros, según informó la FTC.

En esta ilustración fotográfica, una paciente con diabetes tipo 1 muestra la cápsula de insulina que necesita tomar diariamente, en la ciudad de Nueva York, el 2 de marzo de 2023. Los precios de algunas insulinas cayeron más del 70 % en el año fiscal 2024, un año después de que entrara en vigor un copago obligatorio de 35 dólares por insulina en las Partes B y D de Medicare. (Ilustración fotográfica de Spencer Platt/Getty Images).

Según un informe de la FTC, los pacientes también tienen menos opciones en el mercado cuando tratan con empresas integradas verticalmente.

Las aseguradoras integradas verticalmente suelen orientar a los pacientes hacia sus empresas afiliadas restringiendo los pagos a proveedores que no pertenecen a su red.

Los vendedores de aguacates también buscan la fidelidad de sus clientes y ofrecen descuentos para que vuelvan.

Sin embargo, los clientes que no estén satisfechos con el precio o la variedad de un supermercado pueden cambiarse fácilmente a otro. Nadie que compre un aguacate el 1 de enero está obligado a comprar todos sus alimentos en la misma tienda durante el resto del año.

Sin embargo, los consumidores que tratan con una empresa integrada verticalmente están prácticamente obligados a utilizar determinados proveedores de atención médica.

Para las personas con seguro médico patrocinado por el empleador, este elige la compañía de atención médica y su red de hospitales, médicos, farmacias de venta por correo y otros proveedores.

Según un informe del personal del Comité de Supervisión y Rendición de Cuentas de la Cámara de Representantes, una compañía de seguros puede impedir que los pacientes reciban recetas para 90 días en farmacias de la competencia o cobrar copagos más altos en farmacias que no son de su propiedad.

Según un estudio de la Asociación de Farmacias del Estado de Washington, esto no siempre reduce los costos, ya que el uso de farmacias de venta por correo en el estado resulta más caro para los pagadores y los pacientes que las farmacias tradicionales, hasta seis veces más en el caso de medicamentos de marca.

"Por cada dólar que se gasta en servicios de [administración de beneficios farmacéuticos], [ellos] reducen los costos en 10 dólares", afirma la Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica en su sitio web.

"La consolidación debería, de hecho, eliminar las fricciones, fomentar la asequibilidad y promover la simplicidad", dijo Gail Boudreaux, directora ejecutiva de Elevance Health, ante los miembros del Congreso el 22 de enero.

Una farmacia CVS Pharmacy con una MinuteClinic y un Health Hub en el barrio de Harlem de la ciudad de Nueva York, el 3 de marzo de 2023. CVS, United Healthcare y The Cigna Group son las tres principales compañías de salud integradas verticalmente en Estados Unidos. (Ted Shaffrey/AP).

Pero no es así, dijo el representante Lloyd Smucker (R-Pa.).

"Cabría esperar que, si un mercado funciona correctamente, en un proceso de consolidación se observaran primas más bajas, o al menos de crecimiento más lento, en los mercados altamente concentrados", dijo Smucker en una audiencia del Congreso el 22 de enero.

"Pero eso simplemente no está ocurriendo hoy en día".

Caremark, Express Scripts y OptumRx han acordado resolver sus demandas con la FTC en 2026 sin admitir haber cometido irregularidades.

El acuerdo inicial publicado entre Caremark y Express Scripts, las primeras empresas en llegar a un acuerdo, indica que aceptarán realizar los cambios solicitados por la FTC.

Esto incluye basar los deducibles y copagos de medicamentos recetados en los precios netos en lugar de los precios de lista.

El representante Lloyd Smucker (R-Pa.) interviene durante una reunión con el Comité de Presupuesto de la Cámara de Representantes en el Capitolio en Washington el 20 de septiembre de 2023. Los gobiernos son la principal fuente de ingresos de las tres grandes compañías farmacéuticas integradas verticalmente, por lo que cualquier aumento en los precios de los medicamentos afecta tanto a los presupuestos federales como a los estatales. (Anna Moneymaker/Getty Images).

Mientras tanto, en la década posterior a la adquisición de Catamaran, los ingresos de OptumRx aumentaron un 220 %, o alrededor de 10 mil mdd por año.

UnitedHealth Group es ahora un grupo empresarial que posee unas 2700 corporaciones que ofrecen seguros de salud, gestión de beneficios farmacéuticos, atención primaria, cirugía ambulatoria, venta de medicamentos, análisis de datos, servicios inmobiliarios y atención médica administrada, entre otras cosas.

Los ingresos anuales de las tres grandes corporaciones sanitarias integradas verticalmente superan ya el billón de dólares.

Estas tres empresas fijan los precios de los medicamentos recetados, recaudan los descuentos, gestionan las prestaciones y, en muchos casos, emiten recetas y venden medicamentos a unos 270 millones de estadounidenses cada año.