En un cambio con respecto a la práctica habitual, los principales gastroenterólogos recomiendan a los médicos que traten a los pacientes con enfermedad de Crohn primero con los fármacos más potentes, en lugar de esperar, argumentando que probar primero medicamentos más baratos y antiguos supone una pérdida de tiempo mientras sus intestinos se deterioran.
Las nuevas directrices clínicas de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) permiten a los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave prescindir de las terapias convencionales, como los esteroides, y pasar directamente a tratamientos avanzados, incluidos los biológicos.
¿Por qué este cambio?
Las terapias convencionales de primera línea, como los corticostoroides para reducir la inflamación y los inmunomoduladores, ofrecen un menor riesgo de efectos secundarios y son menos costosas. Sin embargo, rara vez curan el revestimiento interno del tracto digestivo, lo que significa que la enfermedad podría seguir dañando el tejido y progresando incluso si los pacientes experimentan una mejoría.En otras palabras, los corticostoroides y los inmunomoduladores solo pueden ofrecer un alivio de los síntomas, mientras que la inflamación sigue siendo alta y las úlceras no se ven afectadas. La enfermedad de Crohn es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que puede causar úlceras en cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el recto.
"La inflamación continua puede promover el daño estructural y aumentar potencialmente el riesgo de necesitar una intervención quirúrgica y/o hospitalización", dijo a The Epoch Times el Dr. Frank I. Scott, experto en enfermedades inflamatorias intestinales y presidente del panel de directrices.
Los pacientes que reciben tratamiento convencional a menudo necesitan terapias avanzadas, dijo Scott, y añadió que retrasarlas puede tener un costo.
¿Qué son las terapias avanzadas?
Las terapias avanzadas incluyen fármacos biológicos, como infliximab, adalimumab, ustekinumab, risankizumab, mirikizumab y guselkumab, que se dirigen a las proteínas inflamatorias y las bloquean. También incluyen el upadacitinib, un inmunomodulador que reduce la inflamación al inhibir las enzimas implicadas en el desarrollo de la EII.Los fármacos biológicos son fármacos inyectables o intravenosos que calman el sistema inmunitario hiperactivo en la EII al bloquear las señales inmunitarias que desencadenan la inflamación y atacan el tejido sano.
El primer tratamiento biológico para la enfermedad de Crohn se aprobó a principios de la década de 2000. Desde entonces, una mejor comprensión de las vías inmunitarias implicadas en la inflamación dio lugar a otras clases de terapias avanzadas. Se aprobaron cinco nuevos fármacos para la enfermedad de Crohn de moderada a grave desde que la AGA publicó la última serie de directrices de tratamiento en 2021.
Un estudio de 2024 publicado en Lancet Gastroenterology & Hepatology descubrió que el infliximab combinado con un inmunomodulador se asociaba con mejores resultados al cabo de un año en pacientes recién diagnosticados con enfermedad de Crohn. Un metaanálisis publicado en Inflammatory Bowel Diseases reveló que el tratamiento biológico temprano se asociaba con menores tasas de cirugía.
Otro metaanálisis de tratamientos avanzados, publicado en septiembre en Inflammatory Bowel Diseases, mostró un efecto positivo significativo en la consecución de la mejora cuando se utilizaban biológicos junto con inmunomoduladores.
Las nuevas directrices no recomiendan ni desaconsejan el uso de inmunomoduladores en combinación con terapias avanzadas para casos moderados a graves. Sin embargo, sí sugieren retirar los inmunomoduladores a los pacientes que hayan logrado una mejoría con una combinación de terapia avanzada y fármacos inmunomoduladores después de seis meses o más.
Las directrices también sugieren que los pacientes deben seguir tomando los fármacos de terapia avanzada de forma indefinida. "Para aquellos con enfermedad moderada a grave, probablemente se indicará una terapia médica de por vida. Por supuesto, cada una de estas decisiones de tratamiento debe ser individualizada", señaló Scott. El tratamiento personalizado abarcaría el tratamiento previo de los pacientes, sus preferencias, su edad, sus comorbilidades y otros factores, incluida la toma de decisiones compartida con los proveedores, añadió.
Las recomendaciones señalan diferentes eficacias de los fármacos, con un beneficio trivial a pequeño para los biológicos certolizumab pegol y vedolizumab, y un beneficio moderado para mirikizumab.
Riesgos del tratamiento avanzado
Las terapias avanzadas se asocian con un riesgo de infecciones graves y neoplasias malignas, junto con efectos secundarios menores como fiebre, fatiga y dolor de cabeza.Brandon Ash, a quien se le diagnosticó la enfermedad de Crohn cuando era adolescente, le preocupa que los medicamentos puedan dañar más que la propia enfermedad. Se volvió adicto a los opioides durante su proceso y nunca logró mejoría a largo plazo a pesar de haber probado prácticamente todas las opciones de tratamiento. Su terapia avanzada le proporcionó entre seis y ocho días buenos con efectos secundarios de fatiga extrema y náuseas.
"Mi vida giraba en torno a esos tratamientos. No era como los anuncios de medicamentos. No bailaba, no vestía colores vivos ni sonreía de oreja a oreja", explicó Ash a The Epoch Times. "Básicamente, luchaba por vivir, pasando de un tratamiento a otro".
Sus médicos describieron su cirugía como un milagro, pero la enfermedad regresó, hasta que realizó cambios integrales en su estilo de vida. Desde entonces, escribió un libro sobre su experiencia: "Resurgir de las cenizas".
Ash dejó de beber alcohol, dio prioridad al ejercicio y comenzó a considerar la comida como una medicina. Dejó el azúcar y utilizó cannabidiol (CBD), la forma no psicoactiva de la marihuana, para tratar la inflamación y el dolor, en lugar de los opioides que formaban parte de su tratamiento.
Cabe destacar que el CBD tiene propiedades antiinflamatorias, aunque un pequeño ensayo aleatorio con CBD descubrió que una dosis baja no tenía ningún efecto sobre la enfermedad de Crohn.
Si pudiera volver a hacerlo, Ash dijo que exigiría más a sus médicos y a sí mismo.
"No se pueden tomar atajos en la vida, con frascos de medicamentos naranjas y citas constantes con expertos, y todo eso", dijo. "En algún momento, debe haber responsabilidad personal en nuestras vidas".
Consideraciones dietéticas
Scott señaló la creciente evidencia a favor de la dieta, especialmente en los casos leves, y el interés de los pacientes por aprender más sobre cómo controlar su enfermedad a través de la dieta. Sin embargo, las directrices de la AGA se centran estrictamente en el tratamiento farmacológico."Creo que es un campo emergente muy interesante", dijo Scott sobre la dieta. "Pero en el caso de enfermedades moderadas a graves, no está tan bien estudiado".
Ash dijo que los médicos le dijeron que no se preocupara por lo que comía, y le preocupa que las nuevas recomendaciones socaven la importancia de la dieta. "La dieta ha tenido un gran efecto. En el mundo occidental comemos dietas basura y pagamos las consecuencias con enfermedades inflamatorias", afirmó.
Las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), también actualizadas este año y descritas por Scott como más holísticas, recomiendan una dieta mediterránea o una dieta específica en carbohidratos, pero solo para pacientes de bajo riesgo con enfermedad leve y bajo estrecha supervisión.
Las directrices del ACG también hacen hincapié en un enfoque terapéutico avanzado y agresivo para los pacientes con enfermedad de Crohn de moderada a grave, al igual que las recomendaciones de la Asociación Americana de Gastroenterología. Para los pacientes adecuados, las nuevas recomendaciones podrían ser significativas.
Sin embargo, hay que ser cautelosos ante las muchas incógnitas que rodean a todas las formas de tratamiento de la enfermedad de Crohn, según se indica en el comentario de las directrices del ACG.
"Muchas recomendaciones siguen siendo condicionales y se basan en pruebas de baja calidad", escribieron los autores de las directrices de la ACG en septiembre. "Las pruebas sobre las terapias dietéticas también siguen siendo limitadas y, aunque pueden beneficiar a determinados pacientes motivados con una enfermedad de bajo riesgo, la dependencia exclusiva de la dieta no debe retrasar la escalada oportuna en los fenotipos más graves".
