El Departamento de Justicia presentó el 1 de mayo una queja en virtud de la Ley de Reclamaciones Falsas contra tres compañías de seguros médicos y tres grandes organizaciones de correduría de seguros, alegando que las compañías de seguros pagaron cientos de millones de dólares en comisiones ilegales a los corredores a cambio de inscripciones en sus planes Medicare Advantage.
Las aseguradoras demandadas son Aetna Inc. y sus filiales, Humana Inc. y Elevance Health Inc. (antes conocida como Anthem). Los corredores demandados son eHealth Inc. y una de sus filiales, GoHealth Inc., y SelectQuote Inc. Según la denuncia, los sobornos se pagaron supuestamente entre 2016 y, al menos, 2021.
El Departamento de Justicia explicó en un comunicado de prensa que los beneficiarios del programa Medicare Advantage pueden optar por inscribirse en planes ofrecidos por compañías de seguros privadas, y muchos de esos beneficiarios dependen de corredores para que les ayuden a elegir el plan que mejor se adapta a sus necesidades.
"En lugar de actuar como administradores imparciales, los corredores demandados supuestamente dirigieron a los beneficiarios de Medicare hacia los planes ofrecidos por las aseguradoras que más comisiones les pagaban, independientemente de la idoneidad de los planes MA para los beneficiarios", afirmó el Departamento de Justicia en su comunicado de prensa.
"Según la demanda, las organizaciones de corredores incentivaban a sus empleados y agentes para que vendieran planes basados en las comisiones ilegales de las aseguradoras, creaban equipos de agentes de seguros que solo podían vender esos planes y, en ocasiones, se negaban a vender planes MA de aseguradoras que no pagaban comisiones ilegales suficientes".
El DOJ también alegó que Humana y Aetna conspiraron con los corredores para discriminar a los beneficiarios con discapacidades considerados menos rentables, supuestamente amenazando con retener las comisiones ilegales a los corredores.
"Las empresas de atención médica que intenten beneficiarse de comisiones ilegales tendrán que rendir cuentas", afirmó el fiscal general adjunto Michael Granston, de la División Civil del Departamento de Justicia. "Estamos comprometidos a erradicar las prácticas ilegales de las aseguradoras de Medicare Advantage y los corredores de seguros que socavan los intereses de los programas federales de atención médica y de los pacientes a los que prestan servicio".
La demanda se presentó inicialmente en virtud de las disposiciones sobre denuncia de irregularidades de la Ley de Reclamaciones Falsas, que permite a los Estados Unidos intervenir y hacerse cargo de la acción.
"Los supuestos esfuerzos por alejar a los beneficiarios específicamente porque sus discapacidades podrían hacerlos menos rentables para las compañías de seguros médicos son aún más inaceptables", afirmó la fiscal federal Leah B. Foley, del Distrito de Massachusetts. "Seguiremos investigando y persiguiendo enérgicamente los casos en los que los beneficios y la codicia prevalecen sobre los intereses de los beneficiarios. Esta oficina seguirá tomando medidas decisivas para proteger los derechos de los beneficiarios de Medicare y de los estadounidenses vulnerables".
Según la denuncia, las infracciones de la Ley de Reclamaciones Falsas conllevan sanciones civiles obligatorias por cada reclamación y el triple del importe de los daños y perjuicios sufridos por el Gobierno como consecuencia de las acciones del acusado.
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