El lipedema es una enfermedad crónica que provoca una dolorosa acumulación de grasa, principalmente en las piernas. Afecta aproximadamente al 11 % de las mujeres y es poco frecuente en los hombres.
A diferencia de la grasa corporal común, la grasa del lipedema es resistente a la dieta y al ejercicio habitual. Para empeorar las cosas, esta afección se diagnostica con poca frecuencia y a menudo se confunde con obesidad u otras afecciones, lo que conlleva un retraso de 10 a 15 años en el diagnóstico. Durante ese tiempo, los síntomas suelen empeorar y las personas pueden someterse a tratamientos innecesarios para una afección errónea.
Ilustración de Ran/ The Epoch Times¿Cuáles son los síntomas del lipedema?
El lipedema, también conocido como lipoedema, deriva de las palabras griegas para grasa ("lipos") e hinchazón ("edema"). Los primeros síntomas suelen aparecer antes de los 30 años.La característica más reconocible del lipedema es la acumulación desproporcionada y simétrica de grasa en las extremidades, principalmente en las piernas. En aproximadamente el 30 % de los casos, también se ven afectados los brazos.
La guía alemana S2k establece que el lipedema se presenta únicamente en las piernas y/o los brazos, mientras que otras fuentes incluyen también los glúteos, las caderas y, con menor frecuencia, el abdomen. Esta falta de una definición clara contribuye a la inconsistencia en el diagnóstico y a los retrasos en el mismo.
Las extremidades afectadas suelen tener un aspecto columnar, con pliegues bien definidos en los tobillos o las muñecas donde termina la acumulación de grasa anormal, mientras que las manos y los pies permanecen intactos.
La grasa del lipedema también se siente diferente a la grasa corporal normal. Es más firme y a menudo presenta nódulos o bultos debajo de la piel.
Los síntomas suelen empeorar a lo largo del día y pueden incluir:
- Sensibilidad al tacto y dolor de leve a intenso, incluyendo dolor neuropático (ardor, hormigueo o entumecimiento).
- Sensación de pesadez o presión en las piernas, especialmente después de estar de pie durante mucho tiempo.
- Hinchazón que no mejora al elevar la pierna y que generalmente no deja marcas al presionarla.
- Se producen moretones con facilidad
- Venas araña
- Fatiga y debilidad muscular
- Piel fría
- Pies planos o arcos caídos
¿Qué causa el lipedema?
El lipedema no se debe a la sobrealimentación ni a la falta de ejercicio. Su causa exacta aún se desconoce y probablemente varía de una persona a otra. La evidencia actual sugiere una combinación de predisposición genética, influencias hormonales y metabólicas, anomalías del tejido conectivo y disfunción de los pequeños vasos sanguíneos y del sistema linfático.Genética
El lipedema suele ser hereditario, y entre el 60 % y el 80 % de las personas informan tener familiares afectados. Se han asociado varios genes con el lipedema, aunque no todas las personas con estas variantes genéticas desarrollan la afección, ya que las diferencias en la expresión génica y los factores ambientales también influyen.Desencadenantes hormonales
El lipedema suele desarrollarse o empeorar durante periodos de cambios hormonales, como la pubertad, el embarazo y la menopausia, lo que sugiere que las hormonas sexuales —en particular el estrógeno y la progesterona— desempeñan un papel fundamental.La evidencia actual indica que estas hormonas pueden favorecer el lipedema al alterar el crecimiento y el almacenamiento de grasa en las células adiposas, e influir en la inflamación local y la función microvascular del tejido afectado.
Investigaciones recientes apuntan a desequilibrios hormonales más amplios y alteraciones metabólicas que involucran a la leptina y otras moléculas de señalización del tejido adiposo. En conjunto, estos cambios hormonales y metabólicos podrían contribuir a la acumulación anormal de grasa.
La obesidad puede empeorar la hinchazón y aumentar la presión sobre el sistema linfático. En los hombres, el lipedema es poco frecuente y suele estar asociado a una enfermedad hepática grave, niveles elevados de estrógeno con bajos niveles de testosterona o terapia hormonal para el cáncer de próstata.
Alteraciones del tejido conectivo
El lipedema se reconoce cada vez más como un trastorno del tejido conectivo laxo en el que la estructura que sostiene las células adiposas, los vasos sanguíneos y los vasos linfáticos se debilita o se desorganiza. Las alteraciones en la matriz extracelular —la red de proteínas que normalmente proporciona resistencia y elasticidad a los tejidos— pueden contribuir a la firmeza tisular, la aparición de nódulos cutáneos y la hipermovilidad articular. Estas alteraciones del tejido conectivo también pueden debilitar los vasos sanguíneos.Disfunción vascular
Los pequeños vasos sanguíneos del tejido afectado se dilatan y se vuelven frágiles, filtrando líquido y proteínas al tejido circundante. Esto contribuye a la hinchazón y a la aparición de hematomas con facilidad, síntomas comunes en el lipedema.Afectación linfática
Normalmente, el sistema linfático ayuda a eliminar el exceso de líquido y desechos de los tejidos, pero las anomalías estructurales en el lipedema pueden contribuir a la acumulación de líquido y la hinchazón. Los investigadores creen cada vez más que estos cambios linfáticos pueden formar parte del proceso subyacente de la enfermedad, y no ser solo una complicación posterior. También podrían ayudar a explicar por qué las zonas afectadas se sienten pesadas y por qué la hinchazón no mejora al elevar las piernas.Investigación emergente: Salud intestinal
El aumento de la permeabilidad intestinal (conocido comúnmente como "intestino permeable") permite que toxinas bacterianas como el lipopolisacárido entren en el torrente sanguíneo y provoquen inflamación y cambios en el tejido graso de la parte baja del cuerpo.Durante el embarazo, la permeabilidad aumenta para favorecer el desarrollo fetal.
Tipos de lipedema
El lipedema se clasifica tanto por la ubicación de la distribución anormal de la grasa como por el grado de avance de la afección.Los cinco tipos describen el patrón de distribución de la grasa:
- Tipo I: La grasa se extiende desde justo debajo de la cintura hasta la parte superior de los muslos (zona de "cartucheras").
- Tipo II: La grasa se extiende hasta las rodillas, con acumulaciones de grasa en la parte interna de las rodillas.
- Tipo III: La grasa se extiende desde las caderas hasta los tobillos.
- Tipo IV: La grasa se acumula en los brazos.
¿Cómo se diagnostica?
No existe una única prueba de laboratorio ni estudio de imagen que permita diagnosticar el lipedema. El diagnóstico se basa en una evaluación clínica que considera los antecedentes personales y familiares, los signos físicos característicos, los síntomas y las afecciones coexistentes, como la hipermovilidad o las enfermedades vasculares.El lipedema comparte características con otras afecciones. Para un diagnóstico preciso, es necesario diferenciarlo del linfedema (acumulación de líquido debido a daño linfático), la obesidad y la insuficiencia venosa (retorno sanguíneo deficiente de las piernas), todos ellos diagnósticos erróneos comunes que también pueden presentarse junto con el lipedema.
Las pruebas de laboratorio se utilizan principalmente para descartar disfunciones orgánicas, alteraciones hormonales o medicamentos que pueden causar retención de líquidos, incluidos los betabloqueantes, la gabapentina y los corticosteroides orales.
Para diferenciar el lipedema del linfedema, los médicos utilizan signos físicos específicos, como el signo de Stemmer, que consiste en la incapacidad de pellizcar un pliegue de piel en la base del segundo dedo del pie. Este signo suele ser positivo en el linfedema, pero negativo en el lipedema.
La siguiente tabla compara estas y otras características clave que ayudan a diferenciar el lipedema de otras afecciones con las que se suele confundir.
Ilustración de Ran/Epoch TimesLas pruebas de imagen no son necesarias para el diagnóstico, pero se pueden utilizar ecografías, tomografías computarizadas o resonancias magnéticas para descartar otras afecciones y estudiar el tejido afectado.
Medicina funcional
Más allá del diagnóstico convencional, la medicina funcional busca desequilibrios subyacentes que puedan agravar el dolor, la hinchazón, la inflamación, las alteraciones tisulares o la progresión de la enfermedad.Estos desequilibrios pueden incluir cambios hormonales, desregulación del cortisol, resistencia a la leptina, disfunción metabólica, inflamación, desequilibrio tiroideo y deficiencias nutricionales.
Las posibles pruebas de laboratorio pueden incluir:
- Análisis hormonal completo
- Marcadores metabólicos, como la insulina en ayunas, la HbA1c y un perfil lipídico avanzado.
- Marcadores inflamatorios, como la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y la homocisteína.
¿Cuáles son los tratamientos para el lipedema?
Actualmente no existe una cura ni medicamento específicamente aprobado para el lipedema. Sin embargo, un diagnóstico preciso garantiza que se disponga del tratamiento adecuado para ayudar a reducir el dolor, la inflamación, la hinchazón y la progresión de la enfermedad, a la vez que mejora la movilidad.Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento conservador consiste en abordar las afecciones subyacentes, brindar educación sobre el autocuidado y utilizar enfoques no quirúrgicos. Los informes de casos muestran que un tratamiento conservador constante puede reducir los síntomas y el volumen de las extremidades, así como retrasar la progresión de la enfermedad.Los enfoques principales incluyen:
- Sigue un patrón de alimenticio antiinflamatorio
- Ejercicio, especialmente ejercicios acuáticos, y terapia física u ocupacional.
- Recibir drenaje linfático manual
- Usar medias o vendajes de compresión personalizados, si los tolera; estos están contraindicados en personas con enfermedad arterial periférica.
- Someterse a una terapia descongestiva compleja (drenaje linfático manual seguido de vendaje compresivo).
- Utilizar dispositivos de compresión secuencial (como botas de recuperación).
Medicamentos
No existen medicamentos aprobados por la FDA específicamente para el lipedema. Sin embargo, en ciertos casos se pueden utilizar los siguientes:- La metformina se utiliza cuando existen complicaciones metabólicas.
- Medicamentos para bajar de peso, incluyendo los agonistas del receptor GLP-1, cuando la obesidad coexiste con lipedema; sin embargo, estos medicamentos no están aprobados por la FDA para el lipedema y no se ha demostrado que reduzcan selectivamente la grasa del lipedema fibrótico.
- Las aminas simpaticomiméticas (anfetamina, dextroanfetamina o fentermina) se mostraron prometedoras para reducir el peso, el tamaño corporal, la hinchazón y el dolor, al tiempo que mejoraban la calidad de vida.
Según las guías sobre lipedema, se deben evitar los siguientes medicamentos, ya que pueden empeorar los síntomas al favorecer la retención de líquidos o el aumento de peso:
- Diuréticos
- Medicamentos que favorecen el aumento de peso, como algunos antidepresivos, antipsicóticos, medicamentos para la diabetes y esteroides sistémicos.
- Tiazolidinedionas (un tipo de medicamento para la diabetes)
Apoyo psicológico (asesoramiento)
Algunos investigadores creen que el estrés psicológico del lipedema puede ser más grave que el estrés fisiológico. A menudo, a las mujeres con lipedema se les dice que su grasa y sus síntomas se deben a comer en exceso y a la inactividad. Este malentendido puede contribuir a trastornos de la alimentación, estigmatización por el peso, ansiedad, depresión y aislamiento social. Por consiguiente, la terapia psicológica puede ser una parte importante del tratamiento.Opciones quirúrgicas
La cirugía no es un tratamiento de primera línea y no reemplaza los cuidados conservadores. Las opciones incluyen:Liposucción
Aunque aún no se han realizado ensayos controlados aleatorizados para evaluar la liposucción en el lipedema, algunos estudios no aleatorizados informan de una reducción de los síntomas y una ralentización de la progresión, sobre todo en las primeras etapas .
Una técnica especializada, conocida como liposucción tumescente, se considera el tratamiento quirúrgico más eficaz e implica la infusión de anestesia local y epinefrina en la grasa para que los tejidos se vuelvan firmes (tumescentes) y más fáciles de extraer. Puede ser necesario un procedimiento de seguimiento para eliminar el tejido flácido restante. Es importante que ambos procedimientos preserven los vasos linfáticos y sean realizados por un cirujano con experiencia en el tratamiento del lipedema. Tras la cirugía, se requiere un tratamiento conservador continuo.
Cirugía bariátrica
En los casos en que la obesidad coexiste con el lipedema, se puede considerar la cirugía bariátrica para mejorar la movilidad y la salud metabólica. Los estudios demuestran que los pacientes pueden perder una cantidad considerable de peso y experimentar una reducción del volumen de las piernas, pero muchos continúan presentando síntomas relacionados con el lipedema, como dolor e hinchazón. Es fundamental evaluar cuidadosamente los posibles riesgos, complicaciones y el tiempo de recuperación de cada procedimiento.
Cirugía linfática
Terapia de reemplazo hormonal bioidéntica
Algunos médicos funcionales e integrativos utilizan la terapia de reemplazo hormonal bioidéntica como terapia complementaria cuando los desequilibrios hormonales pueden estar contribuyendo a los síntomas.Tratamiento de condiciones asociadas
Dado que el lipedema suele presentarse junto con otras afecciones como la disfunción tiroidea, la resistencia a la insulina, la fibromialgia y el síndrome de Ehlers-Danlos, un tratamiento integral debe abordar todos los factores que contribuyen a su aparición.¿Cuáles son los enfoques naturales y de estilo de vida para el lipedema?
Los hábitos diarios, que incluyen la dieta, la hidratación, los suplementos, el apoyo a la salud intestinal y el ejercicio, pueden ayudar a reducir el dolor y la hinchazón y a aumentar la energía.Proteínas adecuadas
Una ingesta adecuada de proteínas es importante para preservar la masa muscular y favorecer la movilidad, especialmente durante la pérdida de peso. Entre las fuentes de proteínas de calidad se incluyen las aves de corral criadas en libertad, la carne de vacuno alimentada con pasto, el pescado salvaje rico en omega-3, como el salmón, las sardinas y la caballa, los huevos y las legumbres orgánicas, como las lentejas, los garbanzos y las alubias, siempre que se toleren.La pérdida de peso puede mejorar el dolor y la calidad de vida. Estudios recientes cuestionan la idea de que la grasa del lipedema sea completamente resistente a la pérdida de peso inducida por la dieta, especialmente en personas con obesidad y lipedema.
Nutrición antiinflamatoria
Aunque la investigación sobre las intervenciones dietéticas para el lipedema sigue siendo limitada, se recomiendan sistemáticamente los enfoques antiinflamatorios porque la inflamación parece desempeñar un papel en la disfunción tisular y el dolor.Una alimentación integral y antiinflamatoria prioriza frutas y verduras coloridas ricas en antioxidantes y polifenoles, junto con hierbas y especias como la cúrcuma, el jengibre, el ajo y la cebolla. Las grasas saludables provenientes del aceite de oliva virgen extra, los aguacates, las nueces, las almendras, las semillas de chía y las semillas de lino también pueden ayudar a reducir la inflamación.
Reducir el consumo de carbohidratos refinados, azúcares añadidos, alimentos ultraprocesados y sodio en exceso puede ayudar a disminuir la inflamación y la hinchazón. El gluten u otros alimentos también pueden provocar inflamación o retención de líquidos en algunas personas.
Enfoques dietéticos estructurados
Algunas personas podrían beneficiarse de una dieta antiinflamatoria más estructurada. Estudios pequeños sugieren que las dietas cetogénicas y bajas en carbohidratos, incluyendo las variantes cetogénicas de estilo mediterráneo, podrían mejorar el control del peso, el dolor y la calidad de vida en algunas personas con lipedema.Por ejemplo, una dieta mediterránea modificada se ha asociado con mejoras en la composición corporal, mientras que una dieta cetogénica de estilo mediterráneo se relacionó con reducciones en los marcadores de inflamación, el peso corporal, la grasa y la circunferencia de las piernas durante siete meses.
Apoyo a la salud intestinal
Las investigaciones vinculan los desequilibrios del microbioma intestinal y el aumento de la permeabilidad intestinal con la inflamación crónica de bajo grado, un factor clave en los síntomas del lipedema.Si bien faltan estudios directos sobre intervenciones para la salud intestinal en el lipedema, el apoyo a la integridad de la barrera intestinal y al equilibrio microbiano puede ayudar a reducir la inflamación sistémica. Las estrategias incluyen:
- Alimentos prebióticos: Los alimentos ricos en fibra, como el ajo, las cebollas, los puerros, los espárragos, las alcachofas de Jerusalén y los plátanos verdes, alimentan las bacterias intestinales beneficiosas y favorecen la diversidad microbiana.
- Glutamina: Favorece la integridad de la mucosa intestinal y puede ayudar a reducir la permeabilidad.
- Alimentos fermentados: El yogur, el kéfir, el chucrut crudo y el kimchi aportan probióticos beneficiosos que favorecen el equilibrio de la microbiota intestinal.
Hidratación
Una buena hidratación favorece la circulación sanguínea y linfática. Las recomendaciones generales sugieren una ingesta diaria total de líquidos de 3.7 litros al día para los hombres y 2.7 litros para las mujeres, incluyendo los líquidos provenientes de alimentos y bebidas. El agua y otras bebidas sin azúcar deben proporcionar la mayor parte de la ingesta de líquidos. Las necesidades de líquidos aumentan con el ejercicio, la exposición al calor y la sudoración.Suplementos
La efectividad de los suplementos dietéticos no se ha estudiado ampliamente específicamente para el lipedema. Sin embargo, varios micronutrientes y compuestos bioactivos cuentan con evidencia que respalda efectos antiinflamatorios, antioxidantes, vasculares o linfáticos que pueden ser relevantes para los síntomas del lipedema. Estos incluyen ácidos grasos omega-3, vitaminas B12 (metilcobalamina o hidroxicobalamina), C y D, diosmina y hesperidina, N-acetilcisteína, quercetina, selenio, curcumina, bromelina y serratiopeptidasa.Ejercicio y apoyo linfático
El ejercicio de bajo impacto, especialmente el acuático y los que activan los músculos de la pantorrilla, ofrece beneficios tanto físicos como mentales. Puede mejorar la movilidad, reducir la tensión en las articulaciones y favorecer un flujo linfático saludable, lo cual es importante para prevenir la progresión al linfedema.A diferencia del sistema cardiovascular, que depende del corazón como bomba central, el sistema linfático depende de las contracciones musculares, la respiración y el movimiento corporal para mover el líquido a través de válvulas unidireccionales.
Entre los enfoques basados en la evidencia para favorecer el flujo y el drenaje linfático se incluyen:
- Ejercicio para los músculos grandes: caminar, marchar, bailar, nadar, practicar yoga y tai chi durante al menos 10 minutos al día; andar en bicicleta a una intensidad moderada o alta de tres a cinco veces por semana.
- Activación de las extremidades superiores: Ejercicios de brazos y resistencia, especialmente aquellos que involucren los brazos, al menos dos veces al día.
- Respiración diafragmática profunda con contracción muscular: una combinación que crea una acción de bombeo dentro de los vasos linfáticos.
¿Cómo influye la mentalidad al lipedema?
Para muchas personas, el camino hacia un diagnóstico de lipedema toma años en los que se les dice que su condición es cuestión de fuerza de voluntad o malos hábitos de vida. Años de negación y autoculpabilización pueden tener consecuencias graves, y el estrés crónico lo empeora. Las hormonas del estrés, en particular el cortisol, pueden aumentar la inflamación, lo que agrava los síntomas del lipedema.El ejercicio, el sueño y la terapia pueden favorecer una actitud positiva, pero uno de los cambios de mentalidad más prácticos consiste en redefinir qué significa el progreso. Dado que la grasa del lipedema suele ser resistente a la dieta y el ejercicio, el número en la báscula, la talla de ropa y la pérdida de peso visible no son buenos indicadores de mejoría.
¿Cómo puedo prevenir el lipedema?
No existe una forma comprobada de prevenir el lipedema. Sin embargo, dado que la genética por sí sola no determina si se desarrolla esta afección, las elecciones de estilo de vida que abordan los factores que contribuyen a su desarrollo pueden ayudar a reducir el riesgo o retrasar su aparición, especialmente en personas con antecedentes familiares.Apoyar un equilibrio hormonal saludable
Si bien las hormonas no se pueden controlar por completo, estas estrategias pueden ayudar a mantener una buena salud hormonal.
- Minimizar la exposición a disruptores endocrinos, incluidos los plásticos, los pesticidas, las fragancias sintéticas y ciertos productos de cuidado personal.
- Gestionar el estrés mediante la meditación, un sueño adecuado y prácticas para reducir el estrés, lo que ayudará a mantener niveles saludables de cortisol.
- Mantener un peso saludable, ya que el exceso de grasa corporal puede contribuir al dominio de estrógenos.
- Priorizar entre 7 y 9 horas de sueño reparador para favorecer la regulación hormonal.
Optimizar la salud metabólica
Favorecer la salud metabólica puede ayudar a reducir la inflamación y mejorar la salud en general.- Seguir una dieta antiinflamatoria.
- Mantener estables los niveles de azúcar en sangre mediante comidas equilibradas con suficiente proteína, grasas saludables y una dieta baja en carbohidratos.
Apoyar la salud del tejido conectivo y vascular
El soporte del tejido conectivo y la salud de los vasos sanguíneos pueden ayudar a mantener la integridad de los tejidos y la circulación.- Asegurar la ingesta adecuada de vitamina C, que es esencial para la síntesis de colágeno y la integridad del tejido conectivo.
- Consumir alimentos que contengan nutrientes que favorezcan la producción de colágeno, como el cobre y el zinc (frutos secos, legumbres, huevos y pescado), el sílice (verduras de hoja verde, cereales integrales y legumbres) y los aminoácidos glicina, prolina y lisina (pollo, pescado, huevos y legumbres).
- Mantenerse bien hidratado para favorecer la salud de los tejidos.
- Consumir alimentos ricos en bioflavonoides y antioxidantes, como bayas, cítricos, verduras de hoja verde oscura, cebollas, manzanas, legumbres oscuras y té verde y negro, para fortalecer los capilares y reducir la fragilidad vascular.
- Considerar la posibilidad de tomar suplementos como el castaño de Indias bajo supervisión profesional para favorecer la salud vascular.
¿Cuáles son las posibles complicaciones del lipedema?
Sin un diagnóstico y tratamiento tempranos, el lipedema puede provocar diversas complicaciones físicas y psicológicas.Complicaciones físicas
A medida que el lipedema progresa, puede afectar a múltiples sistemas corporales y funciones físicas. Las posibles complicaciones incluyen:- Linfedema secundario (lipolinfedema): Acumulación de líquido en los tejidos causada por un drenaje linfático deficiente, lo que agrava la hinchazón y provoca cambios en los tejidos. Algunos investigadores lo consideran una cuarta etapa en la progresión de la enfermedad, mientras que otros lo clasifican como una complicación.
- Limitaciones en la movilidad: La acumulación progresiva de grasa y estrés en las articulaciones pueden limitar la capacidad para caminar y realizar las actividades diarias.
- Problemas ortopédicos: El exceso de peso, la hipermovilidad articular y la debilidad muscular pueden contribuir a la aparición de pies planos, rodillas en valgo, hiperlordosis lumbar, pronación del tobillo (giro hacia adentro), osteoartritis y otros daños articulares.
- Enfermedad venosa: La presión crónica sobre las venas puede provocar insuficiencia venosa, que en casos graves puede derivar en decoloración de la piel y úlceras venosas.
- Coágulos de sangre (tromboembolia venosa): Diversas afecciones que suelen presentarse junto con el lipedema pueden aumentar el riesgo de coágulos de sangre, como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar.
- Infecciones bacterianas: La celulitis y la erisipela (infecciones cutáneas), así como la linfangitis (infección de los vasos linfáticos), son más frecuentes, especialmente cuando se desarrolla linfedema. Los síntomas pueden incluir piel roja, caliente, dolorosa e inflamada, líneas rojas que se extienden hacia los ganglios linfáticos y fiebre.
Complicaciones psicológicas y sociales
Los efectos físicos del lipedema también pueden afectar el bienestar emocional y la vida diaria. Las posibles complicaciones incluyen:- Depresión y ansiedad: Años de diagnósticos erróneos, desestimación de los síntomas y cambios físicos visibles pueden contribuir al malestar psicológico.
- Aislamiento social: El dolor, las limitaciones de movilidad y las preocupaciones sobre la imagen corporal pueden reducir la participación social.
- Trastornos de la alimentación: Los repetidos intentos fallidos de perder peso y la insatisfacción corporal pueden aumentar el riesgo de padecer trastornos de la alimentación.
- Disminución de la calidad de vida: El desgaste físico y emocional combinado puede afectar significativamente el funcionamiento diario y el bienestar general.
El diagnóstico precoz y el tratamiento integral pueden ralentizar la progresión de la enfermedad y reducir el riesgo y la gravedad de estas complicaciones.
Revisado médicamente por el doctor Jimmy Almond
