A partir del 1 de julio, Medicare cubrirá ciertos medicamentos GLP-1 para bajar de peso con un copago de solo 50 dólares al mes.
El programa piloto federal, conocido como Medicare GLP-1 Bridge, estará vigente hasta finales de 2027.
Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, el programa funciona al margen del esquema habitual de la Parte D de Medicare, que cubre los medicamentos recetados, por lo que no se aplica el deducible de la Parte D.
Los beneficiarios pagan un copago fijo de 50 dólares, independientemente de la fase de cobertura en la que se encuentren. Sin embargo, no se pueden combinar con subsidios para personas de bajos ingresos, cupones de fabricantes ni otros descuentos para reducir ese copago.
Elegibilidad
Para poder calificar al programa Medicare GLP-1 Bridge, la persona debe:- Estar inscrita en la Parte D de Medicare
- Tener al menos 18 años
- Cumplir criterios clínicos específicos en el momento en que comenzó la terapia con GLP-1.
Los criterios se basan principalmente en el índice de masa corporal (IMC), una medida del peso en relación con la estatura, y otros requisitos de salud:
- IMC de 35 o superior: califica automáticamente.
- IMC de 30 o superior: califica si tiene diagnóstico de insuficiencia cardíaca, hipertensión no controlada o enfermedad renal crónica.
- IMC de 27 o superior: califica con diagnóstico de prediabetes, infarto previo, derrame cerebral previo o enfermedad arterial periférica sintomática.
Medicamentos cubiertos
El programa cubrirá:- Zepbound (KwikPen) y Foundayo de Eli Lilly.
- Wegovy (inyectable y tabletas) de Novo Nordisk.
Más de 16 millones de estadounidenses han utilizado versiones inyectables de estos medicamentos GLP-1, y Wegovy acaparó más de una cuarta parte del mercado en 2024.
"Estos tratamientos representan un gran avance médico, pero actualmente demasiados adultos mayores no han podido acceder a ellos debido a su alto costo", dijo el Dr. Mehmet Oz, administrador de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en un comunicado.
Según un comunicado de los centros, la lista de medicamentos cubiertos podría actualizarse durante el programa.
Estos medicamentos no están cubiertos por el programa si los beneficiarios tienen una receta para tratar una afección diferente, como diabetes tipo 2, cardiopatía o apnea del sueño. En esos casos, los beneficiarios pueden seguir cubriendo a través de los planes habituales de Medicare Parte D.
"Si bien este es un primer paso importante, los pacientes merecen algo más que una solución temporal para acceder a la atención médica. Merecen un acceso sostenible a un tratamiento integral para la obesidad que la reconozca como la enfermedad crónica que es", dijo Jacqueline M. Stephens, presidenta de The Obesity Society, en una carta dirigida al departamento federal.
Autorización previa
El proveedor médico debe presentar una solicitud de autorización previa y una receta para que el medicamento esté cubierto.La agencia federal recomienda encarecidamente a los proveedores que presenten la documentación electrónicamente.
Para presentar una solicitud de autorización previa, un proveedor no necesita estar inscrito en Medicare, pero no debe figurar en la Lista de Exclusión, que incluye a los proveedores que no reciben pago por los medicamentos de la Parte D.
El gobierno federal utiliza un único procesador central, Humana, para gestionar la autorización previa, la transmisión de reclamaciones y el pago a las farmacias del programa Medicare GLP-1.
Según el gobierno federal, la aprobación o denegación de la autorización previa puede tardar hasta 72 horas después de su presentación.
Costo de Medicare
Chris Klomp, director de Medicare en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, señaló que la agencia espera que la inscripción inicial sea de "unos pocos millones".La Casa Blanca anunció en noviembre de 2025 acuerdos de precios con varios fabricantes farmacéuticos para reducir los precios nacionales de medicamentos como Zepbound y Wegovy. Esto estableció un precio de Medicare de 245 dólares al mes para los fármacos GLP-1 recetados para el control del peso, muy por debo de los precios de lista anteriores en EE. UU., que a menudo superaban los 1000 dólares al mes, según el Centro Médico de la Universidad de Chicago.
Entre los casi 48 millones de inscritos en la Parte D de Medicare en 2023, alrededor de 10 millones cumplían los criterios clínicos. Sin embargo, se estima que menos de la mitad de ellos cumplen los requisitos, según un análisis del grupo de investigación sanitaria KFF.
Estos 3.8 millones de inscritos en la Parte D cumplían los criterios clínicos y no presentaban afecciones que les permitieran optar a la cobertura de GLP-1 en virtud de la Parte D.
Según KFF, el costo del programa para Medicare podría oscilar entre 1300 y 3300 millones de dólares si entre el 10 % y el 25 % de los beneficiarios participan. Esta estimación parte de la base de que casi 4 millones de beneficiarios elegibles comenzarán el programa en julio de 2026 y continuarán hasta 2027.
Según KFF, si la participación oscilara entre 5 y 7.5 millones de personas, el costo para Medicare podría ascender a 10,000 millones de dólares.
Un estudio realizado en mayo por el Centro Médico de la Universidad de Chicago proyectó un aumento del gasto de Medicare de 18,000 millones de dólares en una década, basándose en el precio de nación más favorecida.
"Nuestro modelo demuestra que los fármacos GLP-1 todavía no resultan rentables al nuevo precio", afirmó David Kim, uno de los autores del estudio, en un artículo de UChicago Medicine.
"Pero vemos que el impacto en el presupuesto es mucho menos grave de lo que la gente había previsto", añadió.
"En definitiva, la bajada de precios de los medicamentos GLP-1 refuerza la justificación para ampliar la cobertura en Medicare, y también hace más viable que otros pagadores, como Medicaid y las aseguradoras privadas, consideren una cobertura más amplia", dijo Kim.
