Massachusetts demandó a UnitedHealthcare el 29 de mayo, alegando que la empresa defraudó al programa Medicaid del estado al hacer que las personas mayores parecieran más enfermas de lo que estaban para asegurarse pagos más elevados.
La empresa se contrató con MassHealth para ofrecer un plan de Opciones de Atención para Personas Mayores —que combina los beneficios de Medicare y Medicaid en un solo plan— para personas mayores de 65 años.
UnitedHealthcare supuestamente recibió más de 100 millones de dólares en pagos fraudulentos de MassHealth entre 2015 y 2025, afirmó la fiscal general de Massachusetts, Andrea Joy Campbell, en la demanda.
UnitedHealthcare, una subsidiaria de UnitedHealth Group, dijo que la demanda es "infundada y no describe con precisión nuestro programa Senior Care Options" en un comunicado enviado por correo electrónico a The Epoch Times.
La demanda alega que UnitedHealthcare infló las tarifas de pago de tres maneras.
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Sobredeclaración
Massachusetts pagaba a UnitedHealthcare una tarifa mensual por miembro por cada persona mayor inscrita en el plan, basada en las evaluaciones de UnitedHealthcare sobre el estado de salud del miembro.Según la demanda, UnitedHealthcare supuestamente etiquetó a los miembros como personas con trastornos de salud conductual, como depresión o ansiedad, o trastornos por consumo de sustancias, para obtener tasas de reembolso más altas, cuando los miembros no tenían ningún diagnóstico ni tratamiento registrado para tales afecciones.
Retención de pagos en exceso
Las revisiones internas de la aseguradora identificaron que muchos miembros fueron colocados incorrectamente en el nivel de atención más alto y costoso a pesar de no calificar para ello, según la demanda.Si bien la compañía finalmente rebajó a estos miembros a niveles de pago más bajos, supuestamente no informó al estado de los errores anteriores ni devolvió el dinero extra que ya había cobrado.
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Servicios de enfermería innecesarios o inexistentes
La aseguradora recibió 1400 millones de dólares por miembros que no reunían los requisitos para el nivel más costoso, pero la aseguradora justificó la tarifa presentando evaluaciones en las que afirmaba que los miembros requerían atención de enfermería especializada diaria o frecuente, según alega la demanda.Sin embargo, una investigación reveló que la mayoría de estos miembros no recibieron ni necesitaban realmente los servicios de enfermería especializados, según la demanda.
Argumentos
Un informe del Senado de enero acusó a UnitedHealth Group de utilizar escáneres de alta tecnología y un equipo de especialistas para captar diagnósticos adicionales y rentables en los beneficiarios con el fin de maximizar los pagos federales del programa Medicare Advantage.La corporación emitió un comunicado ese mismo día, citando estudios que había encargado para argumentar que Medicare Advantage ahorra dinero tanto al gobierno como a los beneficiarios.
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La Fiscalía General alegó que se trataba de fallos intencionales, resultado de una estrategia de "crecimiento a toda costa" empleada por UnitedHealthcare que incentivaba y animaba a las enfermeras de campo a codificar a los miembros de MassHealth como más enfermos o menos capaces de lo que realmente eran.
Bernadette Di Re, directora ejecutiva del plan de UnitedHealthcare en Massachusetts desde 2011 hasta 2020, supuestamente atribuyó la presión para "recortar personal", "conseguir más cifras" y "obtener más dinero del estado" como la razón por la que renunció y dejó la empresa, según la demanda.
"Los planes de atención médica administrada del estado deben actuar de buena fe en nombre de sus miembros y de los recursos financieros del programa Medicaid de nuestro estado. Nuestra investigación reveló que UnitedHealthcare violó a sabiendas estas obligaciones al manipular las evaluaciones de salud para aumentar sus ganancias", dijo Campbell en un comunicado.
La empresa respondió en un comunicado: "El fiscal general simplemente se equivoca al afirmar que las personas mayores de Massachusetts con necesidades de atención complejas no deberían recibir el apoyo y los servicios que UnitedHealthcare ayuda a proporcionar. Seguimos centrados en trabajar con nuestro socio estatal para ayudar a nuestros miembros a llevar una vida más saludable".
Con información Lawrence Wilson.
