"¿Me engañaron?".
Esa es la pregunta que más escucho últimamente de mis pacientes, formulada con ira, agotamiento y la silenciosa devastación de mujeres que se preguntan si han perdido años de su vida por los síntomas de la menopausia que, según les dijeron, eran intratables.
La respuesta llegó a principios de este mes, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos anunció que eliminaría las advertencias de "recuadro negro" de los productos de terapia hormonal después de 23 años. Para muchas mujeres, esta revocación es una admisión que llega con décadas de retraso.
Lo que ocurrió en 2002
En julio de 2002, se publicaron en JAMA los datos preliminares de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), que mostraban que la terapia hormonal combinada (estrógeno y progestina) aumentaba el riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar. Los principales medios de comunicación interpretaron las primeras señales del estudio como un peligro definitivo, y el anuncio provocó un descenso instantáneo y drástico en el uso de la terapia hormonal.Las mujeres que habían dormido bien por primera vez en años de repente tiraron sus medicamentos a la basura. Las farmacias recibieron llamadas de pacientes aterradas que exigían la suspensión inmediata. Los médicos de atención primaria, la mayoría de los cuales nunca habían recibido una formación profunda sobre el tratamiento de la menopausia, dijeron a sus pacientes que "dejaran de tomarlos ahora y preguntaran después".
Las mujeres dejaron de tomarlos y muchas sufrieron en silencio durante los siguientes 20 años.
El histórico cambio de postura de la FDA
El 10 de noviembre, la FDA anunció que iba a iniciar la eliminación de las amplias advertencias de "recuadro negro" que hacían referencia a los riesgos de enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y probable demencia de los productos de terapia hormonal sustitutiva para la menopausia.Cuando el comisionado de la FDA, el Dr. Marty Makary, habló públicamente sobre el cambio, no se anduvo con rodeos. Dijo que los medios de comunicación habían asustado a las mujeres y las habían alejado de una terapia que podía cambiarles la vida, y señaló la diferencia entre la terapia solo con estrógenos y los regímenes combinados sintéticos. Reconoció abiertamente que la "máquina del miedo" había comenzado mucho antes de que se comprendieran plenamente los datos científicos.
También dijo algo que impactó profundamente a muchas mujeres: "Después de 23 años de dogma, la FDA está poniendo fin al miedo que ha alejado a las mujeres de este tratamiento que salva vidas".
Para muchas de mis pacientes, esa frase fue como una validación que habían esperado escuchar durante media vida.
El diablo está en los detalles
Los detalles más importantes permanecieron ocultos durante años en la literatura médica, en el artículo de 2002 y en los dos estudios de seguimiento publicados en 2011 y 2020 en JAMA.La población del estudio era de edad avanzada
Las mujeres reclutadas en el estudio WHI eran todas posmenopáusicas, de entre 50 y 79 años, con una edad media de 63 años, más de una década después del inicio de la menopausia. La mayoría no había utilizado hormonas anteriormente y muchas tenían factores de riesgo cardiovascular.Las hormonas eran sintéticas
Los resultados adversos observados en las mujeres mayores que tomaban una combinación de estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona —ambas formulaciones sintéticas antiguas desarrolladas en una época diferente— se generalizaron a todos los tipos de terapia hormonal y a todos los grupos de edad.La terapia solo con estrógenos mostró resultados diferentes
El grupo que solo tomó estrógenos en el estudio WHI —mujeres que se habían sometido a una histerectomía y, por lo tanto, recibieron estrógenos sin progestágenos sintéticos— tuvo una tasa más baja de cáncer de mama.En la tormenta de miedo que siguió, nadie quería escuchar matices.
El factor crítico
Sin embargo, incluso a principios de la década del 2000, había médicos que se detuvieron, confundidos porque algo en los informes no coincidía con lo que veían clínicamente. Las hormonas utilizadas en el estudio WHI no eran el estradiol y la progesterona bioidénticos que muchos médicos ya recetaban con buenos resultados. Y lo que es más importante, las mujeres que parecían beneficiarse más de la terapia hormonal eran aquellas que la iniciaban cerca de la menopausia, no en edades más avanzadas.El momento es fundamental. El cuerpo responde al estrógeno de manera muy diferente antes de la menopausia que una década después de ella. Tras años de bajos niveles de estrógeno, los vasos sanguíneos pierden su flexibilidad, se acumula placa y se producen cambios metabólicos. El equilibrio entre riesgos y beneficios es fundamentalmente diferente para las mujeres que inician la terapia hormonal a diferentes edades.
Esto es lo que en medicina llamamos la "hipótesis del momento adecuado", un concepto que debería haber sido fundamental en todos los titulares, pero que se perdió por completo.
Y durante dos décadas, las mujeres vivieron bajo ese titular y soportaron las consecuencias del miedo y la desinformación.
Lo que las mujeres perdieron
La cuestión no es que la terapia hormonal sea perfecta o adecuada para todo el mundo. Es que a las mujeres nunca se les dio la oportunidad de tomar una decisión informada.Las mujeres que comienzan la terapia hormonal antes, idealmente dentro de los 10 años posteriores a la menopausia, tienden a experimentar una mejora del sueño, una reducción de la ansiedad y la irritabilidad, y una protección contra la pérdida ósea.
Muchas informan de una mejor cognición, una mejora de los marcadores cardiovasculares y una mejora de la salud sexual y el bienestar en las relaciones.
Conclusiones
Las nuevas directrices de la FDA no suponen una nueva moda ni un cambio repentino. Marcan el regreso a la medicina basada en la evidencia, la que millones de mujeres deberían haber recibido desde el principio.La terapia hormonal no es adecuada para todas las mujeres y no es una panacea. Sin embargo, es una herramienta poderosa y, para la mujer adecuada en el momento adecuado, puede devolverle una calidad de vida que creía haber perdido para siempre.
Nuestra labor ahora, como médicos, como periodistas, como sociedad, es devolver a las mujeres lo que el miedo les ha quitado: Claridad, capacidad de elección y control.
Todo lo que siga en esta serie de columnas se basará en esa misión.
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