¿Quieres arreglar Medicaid? Fíjate en Milton Friedman

Opinión

El mes pasado, la Cámara de Representantes aprobó por un estrecho margen (215-214) y de forma dramática la Ley One Big Beautiful Bill (HR 119). La mayor parte del drama se vivió en el bando republicano. El Freedom Caucus de la Cámara se mostró a favor de mantener los recortes fiscales de 2017, pero solo si se realizaban recortes presupuestarios suficientes para financiarlos.

Un punto central de desacuerdo fue Medicaid, tanto en términos de normas como de financiación. Al final, los recortes fueron mayores de lo que casi nadie esperaba, 880,000 millones de dólares en los próximos 10 años, y todos los miembros del Freedom Caucus de la Cámara de Representantes, excepto tres, votaron a favor. Todos los demócratas votaron en contra.

La «ampliación» de Obamacare cambió la misión original de Medicaid, que era garantizar que los trabajadores pobres y discapacitados no se quedaran sin seguro médico. Hasta la Ley de Cuidado de Salud Asequible de 2010, Medicaid era el seguro por defecto para cualquier persona pobre o incapacitada para trabajar. Desde entonces, incluso los jóvenes y las personas sin discapacidades pueden acogerse a Medicaid. La incorporación de millones de nuevos afiliados agotó el dinero que podría haberse destinado a elementos de la misión original de Medicaid, como la inversión en atención prenatal para mujeres pobres.

Los problemas presupuestarios de Medicaid se agravaron con la llegada del COVID-19. El gasto aumentó aún más rápidamente, en parte debido a la ausencia de las interrupciones normales de la cobertura que se eliminaron durante las disposiciones de inscripción continua de la COVID. Al mismo tiempo, el envejecimiento de la población ha provocado un rápido aumento de los costes de los cuidados a largo plazo entre los ancianos pobres. Por último, un sistema complejo de tasas de reembolso obligatorias por debajo del mercado a nivel estatal se ha vuelto cada vez más oneroso para ahorrar dinero, especialmente en estados con listas cada vez más largas, como California, donde Medicaid se abrió a los inmigrantes ilegales. Las tarifas obligatorias por debajo del mercado han provocado una acumulación de distorsiones en los precios y han hecho que todo el sistema sanitario sea menos eficiente.

Inscripción mensual en Medicare. data.cms.gov

Medicaid es un ejemplo destacado de cómo no se debe estructurar un programa gubernamental. Su enorme complejidad hace que las personas entren y salgan con frecuencia del programa (esto es especialmente problemático en los programas que ofrecen algún tipo de seguro, debido a los problemas de selección adversa). Al tratarse fundamentalmente de una burocracia gubernamental, la resolución de problemas se lleva a cabo principalmente a través de decretos de arriba abajo o leyes del Congreso. Por el contrario, en muchos sectores de la sociedad estadounidense, los emprendedores se adaptan, ajustan e innovan continuamente para hacer frente a nuevos problemas y aprovechar nuevas oportunidades para mejorar el servicio, reducir los costes o ambas cosas.

El proyecto de ley se enfrenta ahora a un futuro incierto en el Senado. Los cambios en Medicaid van a provocar una reacción política, incluso en algunos estados republicanos, ya que habrá presión política para que los gobiernos estatales cubran el déficit. Pero lo más importante es que un sistema muy grande y disfuncional seguirá intacto y disfuncional.

El problema de Medicaid va mucho más allá de Medicaid. En una sociedad rica como la nuestra, todo el mundo va a recibir una cantidad justa de asistencia sanitaria de una forma u otra. Somos empáticos, comprensivos, estamos interconectados y somos ricos, por lo que la mayoría de nosotros nos sentimos obligados a hacer algo para ayudar a los que no tienen seguro y a los que no tienen acceso a la asistencia sanitaria. Si una persona se retuerce de dolor porque no puede recibir asistencia sanitaria, lo más probable es que ni usted ni nadie que conozca personalmente pasen de largo sin preocuparse.

Este es el verdadero problema: la asistencia sanitaria en Estados Unidos se ha convertido, en la práctica, en un bien no excluible. Un bien no excluible es aquel que no podemos impedir que otros consuman (por ejemplo, la defensa nacional). Hace mucho tiempo, los economistas determinaron por qué el mercado privado inevitablemente ofrece una provisión insuficiente de estos bienes debido al parasitismo. Dado que prácticamente todo el mundo va a recibir al menos algún tipo de asistencia sanitaria cuando la necesite, algunos se aprovechan de ello y no contratan un seguro médico propio.

Entre los muchos retos económicos específicos de los mercados sanitarios, los economistas de todas las tendencias políticas coinciden en que este es el problema más grave. Recordemos que quizás el mayor punto de discordia con Obamacare fue el mandato individual, incluido en el proyecto de ley específicamente para abordar el problema del parasitismo. Muchos se opusieron a la obligación individual por diversas razones, pero no cuestionaron su premisa, que era que existía un grave problema de parasitismo que debía abordarse en la sanidad estadounidense.

La medida más audaz, aunque probablemente imposible desde el punto de vista político, habría sido que los republicanos de la Cámara de Representantes eliminaran la participación federal en Medicaid. Pero si no van a devolver esta cuestión, y su financiación, a los estados, en lugar de seguir retocando Medicaid y creando nuevos problemas, un enfoque mejor sería encontrar una vía alternativa para que el gobierno se retire del negocio de la asistencia sanitaria para los pobres. En resumen: proporcionar un seguro médico básico mediante vales.

Total de gastos en medicare en miles de millones de dólares. (statista)

En pocas palabras, eliminar Obamacare, Medicare y Medicaid y sustituirlos por un sistema nacional de vales sanitarios. Este cambio transformador de la sanidad estadounidense podría limitarse al nivel financiado con un impuesto nacional sobre las ventas, y nuestros problemas de pasivos no financiados simplemente desaparecerían. Aunque, por razones prácticas, probablemente habría que empezar a nivel nacional, el objetivo podría ser luego trasladarlo a los estados.

Milton Friedman introdujo la idea de utilizar vales en la educación hace 70 años. Sus ideas fueron rechazadas de plano por considerarlas demasiado ingenuas, poco prácticas e incluso irresponsables. Ahora nos encontramos en medio de una explosión de opciones educativas en todo el país. ¿Cuánto mejor estaríamos si le hubiéramos escuchado hace mucho tiempo?

Friedman no abogaba por el uso de un sistema de vales para el seguro médico. Aunque su diagnóstico de los problemas a los que se enfrenta el sistema sanitario estadounidense era impecable, no consideró explícitamente el problema de la no exclusión de facto. Dado que esto induce a algunos ciudadanos a ahorrar dinero al no contratar un seguro médico, garantiza que siempre habrá ciudadanos sin seguro. Eso, a su vez, garantiza en última instancia un cierto nivel de prestación pública de asistencia sanitaria o de seguro médico.

Creo que si estuviera vivo hoy, Friedman apoyaría los vales para el seguro médico. Los vales proporcionan al gobierno un medio para financiar una solución sin que sea el gobierno el mecanismo que la proporcione. Como tal, evitan en gran medida las burocracias cada vez más crecientes que suprimen la competencia e introducen innumerables distorsiones y un oportunismo político sin fin.

Podemos eliminar Medicaid, Medicare y Obamacare mediante la implementación de un programa nacional de vales para el seguro médico para todos los ciudadanos. Al estructurar el proceso presupuestario para que se equilibre por sí mismo, podemos garantizar que las generaciones futuras ya no tengan que cargar con una combinación de deuda creciente que nunca aceptaron y una calidad de servicio inferior a la que pudieron disfrutar quienes fueron responsables de esa deuda.

¿Alguna vez ha notado que cuando se habla de pasivos sin financiación, rara vez se menciona Medicaid? ¿Es porque Medicaid tiene un presupuesto saneado? Difícilmente. Medicaid no se incluye en esas conversaciones porque no es un programa autofinanciado, en el sentido de que no cuenta con una financiación propia procedente de impuestos sobre las nóminas. A nivel federal, se financia con cargo al presupuesto general.

Si el presupuesto federal registrara superávits interanuales, se podría argumentar que no supone una carga para los futuros estadounidenses, ya que se subvenciona de forma cruzada. Pero, de hecho, estamos registrando déficits interanuales, por lo que cada dólar que el gobierno federal gasta en Medicaid es, en la práctica, un dólar de deuda federal adicional en el margen. El aumento del gasto federal en Medicaid equivale al aumento de la deuda federal.

Conjunto de datos históricos sobre la deuda nacional. fiscaldata.treasury.gov

Lejos de ser una postura basada en principios o un cambio en la dirección nacional, el último presupuesto republicano no hace más que posponer la decisión, para evitar el coste político de hacer lo que realmente es mejor para el país.

¿Cuánta más disfunción e irresponsabilidad vamos a tolerar para poder fingir que nuestro sistema sanitario es solo para quienes lo merecen? Debemos ser honestos sobre el hecho de que tratamos a todo el mundo y seguiremos haciéndolo. No hay nada de qué disculparse, pero es algo que debemos aceptar.

Un programa de vales redirigiría el poder del gobierno para dar rienda suelta a la competencia en el mercado entre las aseguradoras sanitarias y los proveedores de asistencia sanitaria. Lo odiarán. La respuesta de la NEA a los vales escolares debería decirle todo lo que necesita saber.

Del Instituto Americano de Investigación Económica (AIER)

Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan necesariamente las opiniones de The Epoch Times.