Obamacare tenía problemas incluso antes de su lanzamiento en 2014. Los sitios web del mercado tuvieron fallos durante el periodo de inscripción abierta, lo que frustró a muchos posibles clientes.
Los cambios radicales introducidos por la Ley de Asistencia Asequible, la ley que creó Obamacare, garantizaron prácticamente que las primas aumentarían, lo que efectivamente ocurrió en un 23 % durante el primer año del programa.
Aun así, la opinión pública se decantó a favor de Obamacare a partir de 2017 y sigue siendo positiva, según las encuestas de KFF Health Tracking.
Más de 24 millones de personas estaban aseguradas a través del programa en 2025.
Y las aseguradoras aprendieron a prosperar con las nuevas normas, duplicando con creces sus ingresos anuales hasta alcanzar los 1.1 billones de dólares y generando beneficios de forma constante entre 2014 y 2024.
Sin embargo, los problemas persisten.
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Las primas se han más que duplicado en 12 años. Algunos consumidores solo tienen unos pocos planes entre los que elegir. Y los defectos en el diseño del programa siguen malgastando el dinero de los contribuyentes.
Los legisladores de ambos partidos propusieron soluciones, muchas de ellas con apoyo bipartidista. Sin embargo, la reforma permanente sigue siendo difícil de alcanzar.
La razón puede tener menos que ver con las ideas en sí mismas y más con el desacuerdo más persistente entre republicanos y demócratas: El papel del gobierno federal.
1. Aumentar las opciones de planes
De las más de 1100 aseguradoras médicas que operan en Estados Unidos, unas 10, en promedio, ofrecen planes a través de Obamacare en cada estado. Alrededor del 5 % de los usuarios de Obamacare solo pueden elegir entre una o dos aseguradoras."Obamacare creó un sistema que dejó a las familias estadounidenses con menos opciones", dijo el senador Rick Scott (R-Fla.), quien propuso una ley para mejorar Obamacare en 2025.
La propuesta de Scott habría permitido a los consumidores adquirir seguros médicos fuera de su estado, lo que ahora está prohibido en la mayoría de los estados, con excepciones limitadas.
Hace cinco años, los senadores Tim Kaine (D-Va.) y Michael Bennet (D-Colo.) propusieron ampliar las opciones permitiendo a los consumidores optar por Medicare en los condados en los que menos de tres aseguradoras ofrecían planes de Obamacare. Ese plan, denominado Medicare X, se amplió posteriormente a otros condados con planes de alto costo y pocas opciones.
(Izquierda) El senador Tim Kaine (D-Va.) habla durante una audiencia del comité del Senado en el Capitolio, en Washington, el 18 de marzo de 2021. (Derecha) El senador Michael Bennet (D-Colo.) habla en una audiencia en el Capitolio de los Estados Unidos el 15 de febrero de 2023. Hace cinco años, Kaine y Bennet propusieron permitir a los consumidores optar por Medicare en los condados con menos de tres aseguradoras que ofrecen planes de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. (Anna Moneymaker/Pool/Getty Images, Kevin Dietsch/Getty Images)Bennet y Kaine dijeron que el plan reduciría los costos y ofrecería cobertura sanitaria a las personas con pocas opciones. El plan se presentó en 2021 y de nuevo el año pasado.
Otros han sugerido ampliar la disponibilidad de planes para catástrofes, que tienen primas bajas pero deducibles elevados.
Esa propuesta y la de Scott fueron sugeridas por los demócratas en 2017.
Otros han propuesto permitir a las aseguradoras ofrecer planes de seguro médico a corto plazo a través de Obamacare. Estos planes de tres a seis meses son populares entre las personas que están entre dos empleos o en período de espera para obtener un seguro patrocinado por el empleador.
"Los planes a corto plazo suelen ofrecer primas mucho más bajas, redes de proveedores sustancialmente más amplias y un mayor valor general para muchas familias de clase media", dijo Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute.
Ninguna de estas ideas recibió votos en el Congreso.
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Los conservadores se mostraron escépticos ante la propuesta de Medicare X, ya que la consideraban un paso hacia la medicina socializada.
"Los demócratas dicen que solo quieren ofrecer otra opción de seguro médico. Pero Medicare X simplemente nos empujaría hacia el objetivo final de los demócratas: La toma de control total del sistema de seguros médicos por parte del gobierno", escribió Sally C. Pipes, presidenta y directora ejecutiva del Pacific Research Institute, en la página web del think tank en 2024.
El líder de la minoría de la Cámara de Representantes, Hakeem Jeffries (D-N.Y.), acompañado por sus compañeros demócratas, habla en contra del proyecto de ley de presupuesto republicano afuera del Capitolio de Estados Unidos el 25 de febrero de 2025. Los demócratas generalmente están a favor de una mayor intervención gubernamental en forma de regulación y subsidios con el objetivo de garantizar el acceso a los servicios de atención médica para todos. (Chip Somodevilla/Getty Images)Los políticos y analistas de izquierdas se mostraron escépticos ante cualquier plan que ofrezca lo que consideran una cobertura sanitaria inferior a la de Obamacare, incluidos los seguros a corto plazo y los planes para catástrofes.
2. Empoderar a los consumidores
Obamacare subvenciona el seguro médico para las personas que ganan entre el 100 % y el 400 % del nivel federal de pobreza. La subvención se concede en forma de crédito fiscal anticipado. Pero el dinero se paga directamente a las compañías de seguros, no a los asegurados.El presidente Donald Trump y otras personas han propuesto poner esos fondos a disposición de los consumidores, lo que, según ellos, aumentaría las opciones y reduciría los precios.
El plan de Trump y algunos otros, proporcionaría cuentas de ahorro para la salud financiadas, que los afiliados solo podrían utilizar para gastos sanitarios. Eso incluiría la compra de seguros, el pago de gastos de bolsillo o la compra de atención médica directamente a los proveedores.
Scott presentó una propuesta similar, al igual que los senadores Mike Crapo (R-Idaho) y Bill Cassidy (R-La.), y el senador Roger Marshall (R-Kan.).
"Dar miles de millones de dólares de los contribuyentes a las aseguradoras no está sirviendo para reducir las primas de los seguros médicos de los pacientes", dijoCrapo en un comunicado en el que anunciaba su plan en diciembre de 2025. "Tenemos que dar a los estadounidenses más control sobre sus propias decisiones en materia de atención médica".
El plan Crapo-Cassidy no prosperó en el Senado el año pasado. Ninguno de los demás planes ha sido sometido a votación. Los demócratas se han opuesto a la idea por considerarla una medida a medias que socavaría el valor de Obamacare.
Las cuentas de ahorro para la salud solo están disponibles con planes de seguro que tienen un deducible alto, lo que ha llevado a algunos analistas a concluir que no beneficiarían a las personas que tienen más dificultades para pagar la atención médica.
Un cartel de Obamacare se encuentra frente a una agencia de seguros en Miami el 12 de noviembre de 2025. En 2025, más de 24 millones de personas estaban aseguradas a través del programa. (Joe Raedle/Getty Images)"Si bien las personas más sanas podrían beneficiarse... las personas más enfermas podrían verse atrapadas con primas más altas o mayores gastos médicos de su propio bolsillo", escribieron Larry Levitt y Cynthia Cox, de KFF.
Los demócratas también se opusieron a otras disposiciones del plan Crapo-Cassidy, como la verificación de la ciudadanía y el estatus migratorio antes de inscribirse en la cobertura, y la exclusión del aborto como beneficio sanitario esencial en los planes de Obamacare.
3. Solucionar los problemas estructurales
Una de las características de Obamacare tenía por objeto reducir los precios de las primas, pero produjo el resultado contrario.Las aseguradoras deben ofrecer reducciones en el reparto de costos a los clientes que ganen menos del 250 % del nivel federal de pobreza y que elijan un plan de nivel plata.
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Las reducciones en el reparto de costos suponen copagos y deducibles más bajos, lo que ayuda a los afiliados con bajos ingresos.
También aumenta los costos para las aseguradoras, por lo que el gobierno federal les reembolsaba los gastos adicionales.
Sin embargo, un juez federal dictaminó que esos reembolsos eran improcedentes porque el Congreso nunca había autorizado los fondos para ellos a través de una ley de asignaciones. Los pagos de reducción del reparto de costos a las aseguradoras se suspendieron en 2017. No obstante, las aseguradoras siguen estando obligadas a ofrecer las reducciones en el reparto de costos.
Para compensar, las aseguradoras aumentaron las primas de los planes de nivel plata, una práctica conocida como "carga de plata".
Dado que todas las subvenciones a las primas se basan en el costo de un plan de nivel plata, cualquier aumento de las primas de los planes plata tiene el efecto secundario de aumentar las subvenciones federales en todos los planes vendidos a través de Obamacare.
Un cliente se inscribe en un plan de seguro médico bajo la Ley de Atención Médica Asequible con la ayuda de un agente en Miami el 13 de febrero de 2014. Las primas del plan de plata de referencia de Obamacare para 2026 aumentaron aproximadamente un 26 por ciento. (Joe Raedle/Getty Images)El efecto global añadió miles de millones al año en costos para los contribuyentes.
Políticos de los dos principales partidos pidieron al Congreso que solucione el problema asignando fondos para pagar las reducciones de los costos compartidos. Según la Oficina Presupuestaria del Congreso, eso supondría un ahorro de casi 37,000 millones de dólares para los contribuyentes y una reducción del 11 % en las primas de los planes más comunes de Obamacare.
El entonces senador Lamar Alexander (R-N.Y.) y la senadora Patty Murray (D-Wash.) propusieron este y otros cambios en el programa en 2017.
El grupo bipartidista House Problem Solvers Caucus también presentó la idea ese año.
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La representante Mariannette Miller-Meeks (R-Iowa) presentó en 2025 un proyecto de ley de salud que incluía la financiación de las reducciones de los costos compartidos.
La idea se incluye en el Gran Plan de Salud de Trump, publicado en enero.
A pesar de contar con el apoyo bipartidista, esta propuesta parece haber quedado eclipsada por cuestiones más importantes relacionadas con Obamacare.
El plan Murray-Alexander de 2017 se propuso en un momento en que muchos republicanos estaban decididos a derogar y sustituir Obamacare.
Trump se opuso a la propuesta, según la entonces secretaria de prensa de la Casa Blanca, Sarah Huckabee Sanders, porque no iba lo suficientemente lejos para ampliar las opciones e impulsar la competencia.
"Este presidente apoya sin duda que los republicanos y los demócratas trabajen juntos, pero no es un enfoque completo y necesitamos algo que vaya un poco más allá para sumarnos", declaró Sanders a los periodistas en 2017.
Los demócratas se opusieron a la propuesta de Miller-Meeks porque no ampliaba los créditos fiscales mejorados para Obamacare, que estaban a punto de expirar, lo cual era su principal objetivo legislativo a finales de 2025.
La presidenta del subcomité, la representante Mariannette Miller-Meeks (republicana de Iowa), habla durante una audiencia del comité de la Cámara de Representantes en Washington el 15 de febrero de 2024. Miller-Meeks presentó un proyecto de ley de atención médica en 2025 que incluía fondos para reducciones de costos compartidos. (Mandel Ngan/AFP vía Getty Images)El representante Bobby Scott (D-Va.) instó a sus colegas a votar en contra de la propuesta de Miller-Meeks, diciendo: "Este plan no hace nada para ampliar los créditos fiscales mejorados [de Obamacare] que están a punto de expirar".
Jeremy Nighohossian, del Competitive Enterprise Institute, sugirió que algunos responsables políticos se oponen a financiar las reducciones de los costos compartidos precisamente porque los mayores subsidios federales que se derivan de la carga plateada sirven a un fin político.
El punto muerto
El punto muerto legislativo sobre la mejora de Obamacare parece derivarse de la diferencia básica en el enfoque de republicanos y demócratas respecto a la financiación de la asistencia sanitaria.Los republicanos suelen estar a favor de la desregulación y otras reformas del mercado que, en su opinión, aumentarán la competencia y reducirán los precios.
"Como ha dicho el presidente Trump, mejorará nuestro sistema sanitario aumentando la transparencia, promoviendo la elección y la competencia, y ampliando el acceso a nuevas opciones asequibles de asistencia sanitaria y seguros", declaró la secretaria de prensa de la Casa Blanca, Karoline Leavitt, al Instituto Poynter en 2024.
El presidente Donald Trump habla durante la ‘Gran Mesa Redonda sobre Inversión Histórica en Salud Rural’ en la Casa Blanca el 16 de enero de 2026. Los republicanos generalmente están a favor de la desregulación y otras reformas del mercado que creen que aumentarán la competencia y reducirán los precios. (Chip Somodevilla/Getty Images)Las propuestas republicanas para Obamacare suelen seguir ese modelo: Añadir opciones, mejorar la competencia y permitir que el mercado reduzca los precios.
Los demócratas suelen estar a favor de una mayor intervención del gobierno en forma de regulación y subvenciones con el objetivo de garantizar el acceso a los servicios sanitarios para todos.
"El acceso a una asistencia sanitaria de alta calidad debería ser un derecho al alcance de todos los estadounidenses", declaró en diciembre de 2025 el líder demócrata de la Cámara de Representantes, Hakeem Jeffries (D-N.Y.).
"Una de las formas en que podemos asegurarnos de que nos esforzamos por alcanzar ese principio es ampliar los créditos fiscales de la Ley de Asistencia Asequible".
Los proyectos de ley presentados por los demócratas para ampliar esos créditos no prosperaron ni en la Cámara de Representantes ni en el Senado. Las propuestas republicanas para aumentar las opciones y la competencia tampoco prosperaron.
Las primas del plan Silver de referencia de Obamacare para 2026 aumentaron alrededor de un 26 %.
