Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) dieron a conocer el lunes un modelo voluntario diseñado para ampliar el acceso a los medicamentos GLP-1 para el control de peso y la salud metabólica, lo que permite cubrir estos medicamentos a través de los planes de la Parte D de Medicare y a las agencias estatales de Medicaid, mientras negocian precios más bajos para controlar los gastos.
El modelo BALANCE (Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive Health, "Mejores enfoques para el estilo de vida y la nutrición para una salud integral") tiene como objetivo combinar los medicamentos GLP-1 con intervenciones basadas en la evidencia sobre el estilo de vida para mejorar los resultados a largo plazo, tras los recientes esfuerzos federales para abordar las barreras de accesibilidad de tratamientos como Ozempic y Wegovy.
“El anuncio de hoy se basa en el objetivo histórico de nuestros acuerdos de precios de medicamentos de las Naciones Más Favorecidas de democratizar el acceso a medicamentos para bajar de peso, que ha estado fuera del alcance de tantas personas necesitadas”, dijo el administrador de CMS, Dr. Mehmet Oz, en un comunicado.
"Estas medidas impulsan el audaz plan de la administración [Trump] para reformar los sistemas de salud de nuestro país y hacer que Estados Unidos vuelva a estar sano. Con el modelo BALANCE, estamos combinando la ciencia más avanzada con una vida saludable para reducir los costos y, al mismo tiempo, empoderar a los estadounidenses para que tomen el control de su salud".
El modelo establece que los CMS negocien directamente con los fabricantes para reducir los precios netos, los límites de gastos de bolsillo, los criterios de cobertura estandarizados y los programas de apoyo al estilo de vida.
La participación en el programa es opcional para los fabricantes de medicamentos, los estados y los planes. El plazo de presentación de solicitudes finaliza el 8 de enero de 2026. El programa podría ponerse en marcha en Medicaid en mayo de 2026 y en la Parte D de Medicare en enero de 2027.
"El modelo BALANCE permitirá a más estadounidenses llevar una vida más saludable al ampliar el acceso a los GLP-1, que han demostrado ser una herramienta eficaz contra el desarrollo de enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y otras afecciones metabólicas que pueden afectar negativamente a la salud a largo plazo", dijo Abe Sutton, director del Centro de Innovación de los CMS.
"A través de este modelo, los CMS harán que los GLP-1 sean más accesibles para las personas con Medicare y Medicaid", añadió.
Los CMS tienen la intención de evaluar los efectos del modelo en los costos, la adherencia, los resultados de salud y la satisfacción de los pacientes para determinar posibles ahorros y mejoras.
Esta iniciativa es un intento de abordar el aumento de los gastos en medicamentos GLP-1. El gasto de Medicare en estos medicamentos, principalmente para la diabetes, aumentó de 57 millones de dólares en 2018 a 5700 millones de dólares en 2022, según un informe de KFF. Ozempic representó el 2 % del gasto bruto de la Parte D en 2022.
Un acuerdo firmado en noviembre bajo la presidencia de Donald Trump redujo los precios de Wegovy y Zepbound en casi un 90 %. Dicho acuerdo establece la reducción de precios para el pago directo en enero de 2026 y para Medicare/Medicaid en julio de 2026, con cobertura estatal opcional de Medicaid. Actualmente, 13 estados cubren los GLP-1 para la obesidad.
Previamente, Medicare amplió la cobertura de Wegovy para los pacientes con mayor riesgo de padecer enfermedades cardíacas debido al sobrepeso, tras la aprobación de la FDA. Sin embargo, la cobertura más amplia contra la obesidad sigue siendo limitada, tras la decisión de abril en contra de la ampliación.
La demanda de estos medicamentos provocó un aumento de las primas de salud, y el uso de GLP-1 contribuyó al aumento desmesurado de los costos de Obamacare. Eli Lilly redujo recientemente los precios de Zepbound para aumentar el acceso al medicamento contra la obesidad.
Con información de Reuters.
