En las tardes de invierno en Great Neck, Nueva York, el joven Frank Ittleman veía a su padre entrar en casa tras pasar frío, con su sombrero fedora en la cabeza y una pesada bolsa negra en la mano. Las habitaciones delanteras de su pequeña casa hacían las veces de consulta médica, llenas de armarios de madera oscura y con una enorme máquina de rayos X apoyada contra la pared. En el sótano, las placas de rayos X se secaban en un cuarto oscuro habilitado en el conducto del carbón.

Los pacientes llegaban en tren desde Brooklyn, y el Dr. Felix "Big Frank" Ittleman los recogía en la estación, los atendía en el salón y luego los llevaba de vuelta. "La gente decía que hablar con él era como hablar con un sacerdote", contó su hijo, Frank Ittleman, a The Epoch Times. "Solo que mejor".

El Dr. Felix Ittleman en una visita domiciliaria de invierno en Great Neck, Nueva York, alrededor de 1950. (Fotografía proporcionada por Frank Ittleman).

La medicina de aquella época salvaba menos vidas, pero prestaba una atención especial que marcaba el encuentro. Los médicos escuchaban sin prisas y percibían las preocupaciones que se escondían tras las palabras de los pacientes, lo que Ittleman llamaría más tarde "las complejidades del alma". La presencia formaba parte del conjunto de herramientas de diagnóstico, no era algo secundario.

A medida que la atención sanitaria pasó a sistemas más grandes, el trabajo cambió. Los pagos comenzaron a recompensar lo que se podía codificar en lugar del tiempo dedicado a comprender al paciente. La tecnología amplió las posibilidades, pero la conexión se redujo. Las visitas se acortaron. Las caras conocidas desaparecieron. Las pequeñas pistas que antes guiaban el diagnóstico se hicieron más fáciles de pasar por alto.

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El resultado fue un progreso con una pieza que faltaba. Los médicos que antes atravesaban ventiscas para llegar a sus pacientes ahora luchan por llegar a ellos a través de una avalancha de pantallas, reglas y códigos.

Las visitas a domicilio, que en la década de 1930 representaban casi el 40 % de las visitas, eran poco frecuentes. Las visitas que antes se desarrollaban al ritmo del paciente fueron "sustituidas"  por horarios diseñados para satisfacer la creciente demanda y las nuevas capacidades clínicas.

Este cambio reflejó cambios más profundos en la atención sanitaria de Estados Unidos. A mediados de siglo, los médicos eran generalistas: asistían partos, trataban fracturas y curaban infecciones. Después de la Segunda Guerra Mundial, la expansión de los hospitales y las nuevas tecnologías (imagenología, cuidados intensivos, diagnósticos de laboratorio) hicieron que la especialización fuera posible y necesaria. A medida que aumentaban las herramientas clínicas, las consultas independientes se redujeron y la atención se consolidó en sistemas más grandes. Hoy en día, aproximadamente el 77 % de los médicos trabajan para hospitales o grupos corporativos.

Las políticas aceleraron el cambio. Cuando se pusieron en marcha Medicare y Medicaid en 1965, ampliaron el acceso a la atención sanitaria, pero vincularon el reembolso a procedimientos y servicios cuantificables. El tiempo, que antes era la moneda de cambio del trabajo de un médico, ya no era lo que el sistema pagaba. Era más fácil ponerle precio a una radiografía que a una conversación.

A medida que aumentaban las enfermedades crónicas, se multiplicaba el papeleo y el temor a la negligencia impulsaba el aumento de las pruebas. En la década de 1990, las fusiones hospitalarias y los objetivos de productividad comprimieron aún más la atención. Poco a poco, se construyó un sistema entre los médicos y sus pacientes. Hoy en día, los médicos dedican casi dos horas a la documentación por cada hora de atención presencial.

A medida que las enfermedades crónicas aumentaban, el papeleo se multiplicaba. Los médicos dedicaban casi dos horas a la documentación por cada hora de atención presencial. (Reza Estakhrian/Getty Images)

Las encuestas reflejan las consecuencias. Los pacientes estadounidenses experimentan algunas de las visitas más cortas y la continuidad más débil entre los países de altos ingresos, mientras que los médicos reportan algunas de las tasas más altas de agotamiento. Ambos son efectos secundarios de un sistema optimizado para el rendimiento, no para la presencia.

Uno de los impulsores silenciosos de ese cambio ha sido la erosión de la atención primaria. Durante varias décadas, menos médicos ingresaron o permanecieron en funciones generalistas, incluso cuando los pacientes vivían más tiempo con enfermedades crónicas y complejas. Los médicos de atención primaria, los clínicos mejor posicionados para integrar los síntomas, el contexto y la atención a lo largo del tiempo, se hicieron más difíciles de encontrar.

A medida que la atención primaria se reducía, el sistema se adaptó a su ausencia. Los pacientes sin médico de cabecera se desplazaban entre centros de urgencias y salas de emergencias, especialistas y redes hospitalarias. La responsabilidad se fragmentó. La medicina se volvió más capaz, pero menos anclada.

El aspecto que tenía ese ancla sigue siendo vívido para quienes vivieron dentro de ella.

La proporción de médicos estadounidenses que trabajan en medicina general y de familia ha disminuido constantemente desde mediados del siglo XX. (The Epoch Times)

El anciano Harwood mezclaba sus propios medicamentos y servía jarabe para la tos de frascos de cinco galones y luego salía en pleno invierno cuando recibía una llamada— a veces en trineo, a veces en un coche equipado con orugas para la nieve. Cuando el dinero escaseaba, el pago podía ser un frasco de monedas de veinticinco centavos o un cuarto de res.

El Dr. Charles Harwood fue uno de los primeros en adoptar Blue Cross Blue Shield cuando comenzó a operar en Vermont. (Foto cortesía de Brian Harwood).

Para muchos de los que vivieron esa época, sentirse cuidados comenzaba por ser conocidos. Susan Hooper, que ahora tiene 73 años, recuerda que, cuando era niña en la década de 1960, su pediatra, Raymond "Doc" Towne, vacunaba a sus compañeros de clase en la escuela y trataba todos los dolores de garganta. Los pacientes acudían esperando ser atendidos ese día por alguien que los conocía, a veces, literalmente, desde su nacimiento.

Su experiencia actual es diferente. Hooper contó a The Epoch Times que recientemente tuvo que esperar siete meses para someterse a una ablación espinal, un procedimiento que no existía en su infancia y que ningún médico de su barrio podría haber realizado. Pero la espera, en una clínica con poco personal que más tarde se integró en una red más grande, puso de relieve otra cosa que se había diluido: La sensación de ser conocida. "Ya no llamas y alguien sabe quién eres", dijo. "Eso es diferente".

Las investigaciones sugieren que la continuidad ofrece algo más que comodidad. Una revisión sistemática de 2018 descubrió que los pacientes que acudían siempre al mismo médico tenían menos probabilidades de morir durante el seguimiento, lo que se hace eco de una investigación que relaciona la continuidad con un menor número de hospitalizaciones. Esa comprensión acumulativa a menudo ayudaba al médico a darse cuenta de cuando algo no iba bien. Les daba a los médicos una ventana a lo que las historias clínicas no pueden reflejar: El miedo, la soledad y la pérdida de propósito que conforman la enfermedad moderna tanto como los síntomas.

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A medida que las pequeñas consultas han cerrado o han sido absorbidas por sistemas más grandes, ese hilo se ha deshilachado. Ahora los pacientes se mueven entre médicos rotativos, centros de urgencias y especialistas, un modelo que amplía el acceso a la experiencia, pero que a menudo dispersa las relaciones que antes sustentaban la atención. Los registros siguen a los pacientes, pero las relaciones rara vez lo hacen.

La continuidad nunca garantizó una atención perfecta, pero su ausencia cambió la sensación de la medicina, cuando una visita no comienza con el reconocimiento, sino con la necesidad de explicarse todo de nuevo.

Menos de la mitad de los adultos estadounidenses informan haber tenido el mismo proveedor de atención primaria durante cinco años o más, por debajo de la mayoría de los países similares. (The Epoch Times)

Pequeños gestos como estos creaban un espacio para historias que no encajaban perfectamente en una ficha. En un ensayo aleatorio, los pacientes cuyos médicos se sentaban en lugar de permanecer de pie percibían la visita como más larga y más compasiva, aunque la visita durara el mismo tiempo. Escuchar ha seguido un camino similar. En otro estudio, los médicos interrumpían a los pacientes tras una media de 11 segundos, a menudo antes de saber por qué había acudido el paciente.

El examen físico ha evolucionado de la misma manera. Un médico experto aún puede detectar lo que las máquinas pasan por alto (una inflamación sutil, un cambio en la respiración, inquietud en los ojos del paciente), pero su valor más profundo radica en el contacto humano, en dar cabida a los miedos que los pacientes tienen dificultades para expresar. Ese tipo de escucha requiere tiempo, un recurso del que los médicos disponen en menor medida.

"No reservamos tiempo para hablar con los pacientes, para descubrir qué es lo que realmente les motiva", dijo Ittleman. El resultado, añadió, no es una pérdida de compasión, sino una pérdida de las condiciones que permiten que funcione.

En una perspectiva publicada en JAMA Internal Medicine, el Dr. Paul Hyman, internista del MaineHealth Maine Medical Center, observó cómo el contacto físico había pasado a un segundo plano a medida que las visitas se hacían más breves y la tecnología tomaba el relevo. Cuando el contacto desapareció, su ausencia dejó claro lo que había aportado durante mucho tiempo: Ralentizaba la visita, daba solidez a la historia y revelaba lo que ningún escáner podía revelar.

A Ittleman le preocupa lo que se pierde cuando la IA redacta las notas de las visitas. Para él, el historial médico nunca fue solo documentación, sino un registro de una relación. "La nota es valiosa", dice. "Debe reflejar la intimidad de lo que ocurrió en esa sala, no solo los códigos".

Él se aferra a esa ética en pequeños detalles. Cuando fallece un paciente, escribe cartas a mano a sus familias, explicando lo que ha sucedido y reconociendo cualquier incertidumbre o error. Para muchas familias, esas cartas se convierten en parte del proceso de curación.

Hooper conoce esa diferencia de primera mano. Cuando era un bebé, su madre se agotó y perdió peso, síntomas que los médicos descartaron inicialmente como el estrés de cuidar de cuatro hijos. Una cirugía exploratoria reveló más tarde un cáncer avanzado en todo el abdomen. Murió meses después. "Me pregunto si, con la atención sanitaria actual", dijo Hooper, "se habría detectado antes".

Ittleman se apresura a rechazar cualquier visión optimista de la época de su padre. La atención era compasiva, dijo, pero profundamente limitada. "Hay que recordar lo que no podíamos hacer. No teníamos los medicamentos, las técnicas de imagen ni las operaciones que tenemos ahora".

Durante más de cuatro décadas dedicadas a la cirugía cardíaca, vio cómo esas herramientas transformaban lo que era posible. Pacientes que no habrían sobrevivido en la época de su padre ahora volvían a casa con sus familias. "La medicina se ha vuelto increíblemente sofisticada", dice. "Lo que podemos ofrecer ahora es monumental en comparación con lo que tenía mi padre".

En todo el país, los médicos están reconstruyendo silenciosamente la atención en torno al tiempo. En las consultas de atención primaria directa, los pacientes pagan una cuota mensual en lugar de un seguro por los servicios rutinarios. En la medicina concierge, una retribución anual permite atender a un número menor de pacientes.

En ambos modelos, los médicos atienden a menos pacientes y dedican más tiempo a cada uno de ellos. Las citas para el mismo día son habituales. La comunicación suele ser directa. Los primeros estudios relacionan estos enfoques con un menor número de visitas a urgencias, una mayor continuidad y menores índices de agotamiento de los médicos.

Los costos varían mucho, desde modestas cuotas mensuales —a veces inferiores a 75 dólares— hasta cuotas más elevadas. Su atractivo refleja una creciente disposición a cambiar amplitud por tiempo, continuidad y acceso.

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Una de esas pacientes es Sandy Lawrence, una mujer de 81 años de Houston que declaró a The Epoch Times que pasó años sintiéndose apresurada en la atención tradicional. Ahora paga una cuota anual para seguir acudiendo a su internista, tiene su número de teléfono móvil y recibe respuestas rápidamente. "Es como tener un médico que vuelve a tener tiempo", dijo.

La educación médica está empezando a reflejar la misma lección. Algunos programas de formación están recuperando la enseñanza de habilidades clínicas que enfatizan la observación, el tacto y la supervisión directa, en respuesta a la evidencia de que esas habilidades se erosionan rápidamente bajo presión. Otros utilizan la escritura reflexiva, cursos basados en las humanidades o prácticas clínicas prolongadas para ralentizar a los alumnos lo suficiente como para que vean a los pacientes como personas completas en lugar de como una serie de problemas que resolver.

Ittleman resume esa ética para sus alumnos en cuatro frases que considera más duraderas que cualquier dispositivo: Cometí un error. Lo siento. No lo sé. Lo averiguaré.

"Si puedes decir eso con sinceridad", dijo, "serás un buen médico, independientemente de la tecnología que tengas".

En conjunto, estos esfuerzos parecen menos un retorno al pasado que un reajuste. La medicina moderna seguirá avanzando, pero los aspectos de la atención que los pacientes recuerdan más —ser conocidos, ser escuchados y ser atendidos— siguen dependiendo del tiempo, la presencia y la atención.

Ese puede ser el camino más claro para volver a la curación.