Esta es la parte 7 de "El manual del paciente inteligente"

Herramientas prácticas para ayudarle a navegar entre médicos, pruebas, tratamientos y costos, para que pueda evitar obstáculos, tomar decisiones informadas y convertirse en un socio activo en su atención.

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Esa distinción es importante porque a menudo se le pide a la detección que haga más de lo que fue diseñada para hacer. Se trata como un chequeo médico general cuando, en realidad, es una herramienta limitada destinada a detectar enfermedades lo suficientemente temprano como para que sea relevante.

Sin embargo, las enfermedades no siguen un único guion. El Dr. H. Gilbert Welch, médico e investigador desde hace mucho tiempo del sobrediagnóstico, describe los cánceres como tres grandes grupos. Algunos son "pájaros", rápidos y agresivos, que a menudo se encuentran en una fase avanzada cuando se detectan. Otros, a los que él llama «conejos», crecen más lentamente y pueden beneficiarse de un tratamiento temprano. Luego están las "tortugas", como el caso de Pinto: anomalías reales que pueden crecer muy lentamente, dejar de crecer o incluso retroceder y que pueden no causar nunca síntomas ni acortar la vida.

(The Epoch Times)

El cribado no se enfrenta a la dificultad de detectar enfermedades, sino a la de saber qué enfermedades son importantes.

A los 44 años, pensaba que estaba haciendo todo bien. Hacía ejercicio con regularidad, comía bien y nunca se saltaba una mamografía. Así que cuando su cuarta prueba de detección dio lugar a una nueva cita, no se asustó. "Era una buena paciente", declaró a The Epoch Times.

Después de una biopsia, le dijeron que tenía carcinoma ductal in situ, o CDIS, a menudo llamado cáncer de mama en estadio cero.

"Aunque se considera precanceroso", le dijo una enfermera, mientras dibujaba diagramas en un informe patológico, "lo tratamos como cáncer".

La anomalía era real. Aún se desconocía su comportamiento. El CDIS puede progresar a cáncer invasivo, pero a menudo no lo hace. Una resonancia magnética solicitada antes de la cirugía no mostró ningún objetivo claro. A instancias de una amiga, Pinto decidió tomarse las cosas con calma.

Dijo que la atención que le ofrecían partía por defecto del resultado más agresivo, aunque nadie podía decir si las células llegarían a ser peligrosas.

En muchas pruebas de detección rutinarias, las falsas alarmas son mucho más probables que los descubrimientos que salvan vidas. En Estados Unidos, aproximadamente una de cada diez mujeres es llamada de nuevo tras una mamografía rutinaria, según los datos resumidos por el Instituto Nacional del Cáncer, pero solo una pequeña parte de esas llamadas dan lugar a un diagnóstico de cáncer. Tras más de una década de pruebas de detección anuales, casi la mitad de las mujeres experimentarán al menos una falsa alarma y hasta un 17 % se someterá a una biopsia por algo que resultará ser benigno.

Esos momentos tienen un coste real. Las pruebas de seguimiento, los procedimientos invasivos, el tiempo fuera del trabajo, los gastos extra y la ansiedad pueden persistir mucho tiempo después de que se descarte la enfermedad. Para algunos pacientes, la preocupación no desaparece por completo, sino que se convierte en una expectativa constante de que algo podría estar mal.

Aún más grave es el sobrediagnóstico. La prueba no es errónea, detecta algo real. Sin embargo, es posible que el hallazgo nunca hubiera causado la enfermedad, aunque su descubrimiento dé lugar a una cirugía, radioterapia o años de seguimiento.

¿Con qué frecuencia ocurre esto? Las estimaciones varían mucho en función de la edad, la frecuencia de las pruebas de detección y la definición. Incluso los análisis conservadores concluyen que el sobrediagnóstico no es infrecuente. El Instituto Nacional del Cáncer sugiere que entre el 20 % y el 50 % de los cánceres de mama detectados mediante pruebas de detección representan un sobrediagnóstico, es decir, tumores reales que no habrían causado síntomas ni acortado la vida si no se hubieran descubierto, dependiendo de la edad y el método de detección. Un amplio análisis realizado en Estados Unidos en 2022 situó la estimación más cerca de uno de cada siete entre las mujeres que se someten a pruebas de detección cada dos años entre los 50 y los 74 años.

A pesar de ello, a menudo se minimizan los daños en la forma en que se presentan las pruebas de detección. Una revisión de las principales directrices sobre detección del cáncer reveló que se solía hacer hincapié en los beneficios, mientras que los falsos positivos y el sobrediagnóstico recibían mucha menos atención, incluso cuando las pruebas eran sólidas.

"Incluso cuando no hay nada que podamos hacer para alargar la vida o mejorar la calidad de vida, en medicina existe un fuerte incentivo para hacer algo de todos modos", declaró a The Epoch Times la Dra. Rita Redberg, cardióloga y antigua editora de JAMA Internal Medicine. Aunque la mayoría de los médicos están motivados por la atención sanitaria, el sistema de pago por servicio, que paga por las pruebas y los procedimientos, refuerza silenciosamente la idea de que actuar es sinónimo de buena medicina.

Hacer pruebas de detección a personas sanas es más fácil de programar, más fácil de medir y, a menudo, se reembolsa mejor que atender a pacientes que ya están enfermos. Los sistemas de salud hacen un seguimiento del número de mamografías, colonoscopias o tomografías coronarias que se realizan, no de la frecuencia con la que se evitan tratamientos innecesarios. El tiempo y los recursos se destinan a hacer pruebas a personas sanas, mientras que el acceso para los pacientes más enfermos es cada vez más restringido.

Los mensajes públicos amplifican el efecto. Décadas de campañas que instan a la detección precoz han hecho que las pruebas de detección se consideren una obligación moral más que una opción médica. Optar por ellas es una señal de responsabilidad. La vacilación puede parecer imprudente, incluso cuando las pruebas respaldan la precaución.

Cuando las pruebas de detección causan daño, rara vez se registran como un fracaso. Los falsos positivos se etiquetan como esperados. El sobrediagnóstico se presenta como el precio de la vigilancia. Los costes —ansiedad, procedimientos, tiempo perdido y vidas alteradas— son absorbidos silenciosamente por los pacientes, mientras que el sistema, en esencia, pasa a la siguiente prueba.

(The Epoch Times)

- La enfermedad debe tener una fase silenciosa prolongada antes de que aparezcan los síntomas.

- El tratamiento temprano debe mejorar significativamente los resultados.

- La persona sometida al cribado debe tener un riesgo suficiente y una esperanza de vida suficiente para beneficiarse.

El cribado del cáncer de pulmón cumple esos criterios para un grupo reducido. Entre los fumadores empedernidos de larga duración, las tomografías computarizadas anuales de baja dosis detectan tumores agresivos antes y ensayos clínicos exhaustivos muestran reducciones reales en las muertes por cáncer de pulmón. Para los no fumadores y los fumadores ocasionales, los daños suelen superar los beneficios.

El cribado del cáncer de cuello uterino ofrece otro ejemplo de cómo la evidencia refina la práctica. A medida que mejoró la comprensión del virus del papiloma humano, las directrices pasaron de las pruebas de Papanicolaou anuales a intervalos más largos para las mujeres de bajo riesgo, sin aumentar las muertes. En este caso, menos cribado resultó más seguro.

El cribado del cáncer de colon es más matizado. La extirpación de ciertos pólipos puede prevenir el cáncer y los estudios observacionales relacionan la colonoscopia con un menor número de muertes. Sin embargo, un importante ensayo clínico publicado en la revista New England Journal of Medicine solo encontró una modesta disminución en los diagnósticos de cáncer —y ninguna reducción clara en las muertes— entre las personas invitadas a someterse al cribado. El beneficio parece real, pero es menor de lo que muchos suponen.

Otras pruebas de detección ampliamente utilizadas muestran un equilibrio más controvertido. La mamografía y la prueba del antígeno prostático específico (PSA), ambas utilizadas para detectar el cáncer de mama y de próstata en adultos sin síntomas, ofrecen menores beneficios en cuanto a la mortalidad para los adultos con riesgo medio y conllevan mayores tasas de sobrediagnóstico. Los beneficios varían en función de la edad, el riesgo y la forma en que se actúa en función de los resultados.

La confusión suele derivarse de la forma en que se plantean los beneficios. Los titulares anuncian reducciones del riesgo relativo, como "una disminución del 20 % en las muertes", sin explicar lo que eso significa en términos absolutos. Para muchos adultos con un riesgo medio, la diferencia puede suponer una vida salvada por cada varios cientos o incluso miles de personas sometidas a pruebas de detección.

Sin embargo, las historias solo muestran lo que sucedió, no lo que habría sucedido sin la intervención. "Las historias de éxito son muy convincentes", dijo Welch, "pero pueden ser engañosas". Muchas personas nunca consideran la posibilidad de que el cáncer detectado nunca hubiera causado daño.

Una de las razones es estadística. Detectar un tumor años antes de que causara síntomas hace que el reloj de la supervivencia comience a correr antes. Un paciente puede parecer que ha "sobrevivido al cáncer" durante una década, incluso si la enfermedad nunca hubiera amenazado su vida. La mortalidad sigue siendo la misma, pero el tiempo de supervivencia parece más largo.

Otra razón es psicológica. Es más fácil imaginar la catástrofe que una prueba podría evitar que la alternativa: que no hubiera pasado nada malo. El miedo hace que la acción parezca más segura que la moderación, incluso cuando las pruebas sugieren lo contrario.

"Irónicamente", dijo Welch, "parte de la buena salud consiste en no prestar demasiada atención al cuerpo". Las pruebas constantes pueden causar su propio daño, ya que mantienen a las personas preparadas para los problemas en lugar de vivir tranquilas.

Algunas preguntas adicionales para hacerle a su médico:

- ¿Cuál es mi riesgo personal de padecer esta enfermedad?

- ¿Con qué frecuencia esta prueba da lugar a falsas alarmas y qué pasaría entonces?

- ¿Cómo cambiaría mi atención médica si el resultado fuera positivo?

- ¿Cuáles son los riesgos de la prueba en sí?

- ¿Qué pasa si espero?

- ¿Esta elección se ajusta a mi nivel de comodidad y a mis objetivos?

Una buena decisión sobre las pruebas de detección no depende del miedo ni de los eslóganes. Se basa en el consentimiento informado y en conversaciones sinceras.

(The Epoch Times)

Lo que más importa, según Welch, es vivir bien —"comer alimentos reales, hacer ejercicio con regularidad [y] encontrar un propósito"— en lugar de buscar todas las pruebas de detección precoz posibles.

Las opciones de detección de menor intensidad también pueden ofrecer un término medio. En el caso del cáncer de colon, las pruebas anuales basadas en heces pueden reducir el riesgo sin necesidad de anestesia ni procedimientos invasivos. En el cuidado de las mamas, un seguimiento a intervalos más cortos o una ecografía dirigida pueden aclarar los resultados sin tener que recurrir inmediatamente a la cirugía, aunque tienen sus propias ventajas e inconvenientes. En algunos casos, los exámenes físicos minuciosos y la espera vigilante siguen siendo los primeros pasos razonables.

Ninguno de estos enfoques está exento de riesgos, pero tampoco lo están las pruebas reflexivas. El objetivo no es eliminar la incertidumbre, sino elegir con cuánta de ella estás dispuesto a vivir y qué tipo de daños intentas evitar.

Las pruebas de detección no son la piedra angular de la buena salud. Son una herramienta eficaz para la persona adecuada, en el momento adecuado y mucho menos útil cuando se trata como una obligación moral o un sustituto de la prevención.

"Las pruebas de detección son una opción", dice Welch. "No son una necesidad imperiosa de salud pública".

La verdadera pregunta no es si las pruebas de detección son buenas o malas. Es si esta prueba, ahora, para usted, puede cambiar su vida para mejor.

Próximamente: El próximo artículo explora cómo la creación de un "segundo cerebro médico" puede ayudar a los pacientes a mantener organizada su información médica y a tomar decisiones más deliberadas y menos reactivas cuando esas decisiones son más importantes.